Mykoplazmatická pneumonie – atypická plicní infekce způsobená Mycoplasma pneumoniae. Onemocnění je doprovázeno katarálními a respiračními projevy (kongesce nosu, bolest v krku, záchvaty obsedantního neproduktivního kašle), syndrom intoxikace (horečka nízkého stupně, slabost, bolest hlavy, myalgie), příznaky dyspepsie (nepohodlí v gastrointestinálním traktu). Mykoplazmatická etiologie pneumonie je potvrzena rentgenovými a CT daty plic, sérologickými a PCR studiemi. U mykoplazmatické pneumonie jsou indikovány makrolidy, fluorochinolony, bronchodilatancia, expektorancia, imunomodulátory, fyzikální terapie a masáže.
Obsah
- ICD-10
- Přehled
- Příčiny
- Příznaky mykoplazmatické pneumonie
- diagnostika
- Léčba mykoplazmatické pneumonie
- Co je to za infekci a jak se přenáší?
- Jak dlouhá je inkubační doba?
- Příznaky mykoplazmatické pneumonie u dospělých
- Respirační příznaky
- Mimoplicní projevy
- Vyrážka jako autoimunitní reakce
- Diagnostika a testy
- Pokyny pro klinickou léčbu
- Jak zacházet
- Kolik se léčí
- Možné komplikace
- Závěr
ICD-10
Přehled
Mycoplasma pneumonia je onemocnění ze skupiny atypických pneumonií způsobených patogenním agens – mykoplazmou (M. pneumoniae). V pneumologické praxi se frekvence mykoplazmatické pneumonie liší, pohybuje se od 5 do 50 % případů komunitní pneumonie nebo asi třetiny pneumonií nebakteriálního původu. Onemocnění je zaznamenáváno ve formě sporadických případů a epidemických propuknutí. Charakteristické jsou sezónní výkyvy výskytu s vrcholem v období podzim-zima. Mykoplazmatická pneumonie je pozorována především u dětí, dospívajících a mladých pacientů do 35 let, mnohem méně často ve střední a dospělosti. Plicní infekce je častější v organizovaných skupinách s úzkými kontakty (v předškolních, školních a studentských skupinách, u vojenského personálu atd.), jsou možné rodinné případy infekce.
Příčiny
Mycoplasma pneumonia je způsobena vysoce virulentními kmeny anaerobních mikroorganismů rodu Mycoplasma – M. pneumoniae. Původcem jsou malé (velikostně srovnatelné s virovými částicemi), bez buněčné stěny (podobně jako L-formy bakterií), prokaryotické organismy. Mykoplazmata se snadno adsorbují na povrchových receptorech cílových buněk (epiteliocyty průdušnice a průdušek, alveolocyty, erytrocyty aj.) a parazitují na membráně nebo uvnitř hostitelské buňky. Integrace mykoplazmy do buněčné membrány nebo jeho průnik do buňky z ní udělá imunologicky cizí, což vyvolává rozvoj autoimunitních reakcí. Právě tvorba autoprotilátek způsobuje nerespirační projevy mykoplazmatické infekce.
Mykoplazmata jsou schopna dlouhodobě přetrvávat v epiteliálních buňkách a lymfofaryngeálním prstenci; se snadno přenášejí vzdušnými kapénkami nemocných a asymptomatických nosičů s hlenem z nosohltanu a dýchacích cest. Mykoplazmata nejsou odolná vůči vnějším podmínkám: jsou citlivá na změny pH, zahřívání a vysychání, ultrazvukové a ultrafialové záření a nerostou na nedostatečně vlhkých živných půdách.
Kromě mykoplazmatické pneumonie mohou mikroorganismy způsobit také akutní záněty horních cest dýchacích (faryngitida), bronchiální astma, exacerbace chronické obstrukční bronchitidy a rozvoj nerespiračních patologií (perikarditida, zánět středního ucha, encefalitida, meningitida, hemolytická anémie) u zdánlivě zdravých lidí.
Absence buněčné membrány zajišťuje mykoplazmatům rezistenci vůči β-laktamovým antibiotikům – penicilinům, cefalosporinům. Při mykoplazmatické infekci je pozorován rozvoj lokálního zánětu s výraznou imunomorfologickou reakcí, lokální tvorbou protilátek (všech tříd imunoglobulinů – IgM, IgA, IgG) a aktivací buněčné imunity. Příznaky mykoplazmatické pneumonie jsou způsobeny převážně agresivní zánětlivou odpovědí makroorganismu (postinfekční hypersenzitivita zprostředkovaná T lymfocyty).
Příznaky mykoplazmatické pneumonie
Inkubační doba mykoplazmatické pneumonie může trvat 1-4 týdny (obvykle 12-14 dní). Nástup je obvykle pozvolný, ale může být subakutní nebo akutní. Přidělte respirační, nerespirační a generalizované projevy mykoplazmatické pneumonie.
V počátečním období dochází k poškození horních cest dýchacích, které se vyskytuje ve formě katarální nazofaryngitidy, laryngitidy, méně často akutní tracheobronchitidy. Zaznamenává se ucpaný nos, suchý nosohltan, bolest v krku a chrapot. Celkový stav se zhoršuje, teplota se postupně zvyšuje na subfebrilie, objevuje se slabost a pocení. V akutních případech se příznaky intoxikace objevují první den onemocnění s postupným vývojem – pouze ve dnech 7-12.
Charakteristický je prodloužený (nejméně 10-15 dní) neproduktivní záchvatovitý kašel. Při záchvatu je kašel velmi silný, vyčerpávající, s uvolněním malého množství viskózního hlenového sputa. Kašel se může stát chronickým, přetrvávajícím 4-6 týdnů v důsledku obstrukce dýchacích cest a bronchiální hyperreaktivity. Spektrum projevů mykoplazmatické pneumonie může zahrnovat známky akutní intersticiální pneumonie.
Z mimoplicních příznaků pro mykoplazmatickou pneumonii jsou nejcharakterističtější vyrážky na kůži a ušních bubíncích (jako akutní myringitida), myalgie, dyskomfort v gastrointestinálním traktu, poruchy spánku, střední bolest hlavy, parestézie. Přidání nerespiračních projevů zhoršuje průběh mykoplazmatické pneumonie.
Může se vyskytnout středně závažná fibrinózní nebo exsudativní pleuristika a někdy i pleuritická bolest. V přítomnosti současné chronické obstrukce přispívá mykoplazmatická pneumonie k exacerbaci obstrukčního syndromu. Děti do 3 let se vyznačují asymptomatickým průběhem.
U nekomplikovaných případů příznaky mykoplazmatické pneumonie postupně vymizí do 7-10 dnů, onemocnění odezní samo. Hrozí přechod do smíšené (mykoplazmaticko-bakteriální) formy zápalu plic v důsledku přidání sekundární infekce (nejčastěji pneumokoka). Komplikacemi mykoplazmatické pneumonie jsou Stevens-Johnsonův syndrom, Guillain-Barrého syndrom, myelitida, encefalitida, meningitida.
diagnostika
Při stanovení diagnózy mykoplazmatické pneumonie se berou v úvahu údaje klinického obrazu, radiografie a CT plic, sérologické a PCR studie. Stanovení etiologie v prvním týdnu onemocnění je obtížné vzhledem k počáteční absenci fyzických projevů. Hyperémie zadní faryngální stěny, časně je zaznamenána hypertrofie tonzil, postupně se může objevit ložiskové oslabené vezikulární dýchání, krepitus, vzácné střední a jemné bublání, zkrácení poklepového zvuku. Pro mykoplazmatickou pneumonii je typická přítomnost mimoplicních příznaků.
Na rentgenovém snímku plic je patrné bilaterální zesílení plicního vzoru s heterogenními, neostrými fokálními infiltráty typickými pro pneumonii v dolních segmentech, v 50 % případů – intersticiální změny, peribronchiální a perivaskulární infiltrace. Rozsáhlá lobární infiltrace je vzácná.
Laboratorní změny – leukocytóza a elevace ESR v periferní krvi u mykoplazmatické pneumonie jsou méně výrazné než u pacientů s bakteriální pneumonií. Mikrobiologický výzkum s izolací kultury M.pneumoniae ze sputa, plicní tkáně a pleurální tekutiny se prakticky nepoužívá, protože vyžaduje dlouhé inkubační doby a vysoce selektivní média. Při konvenční mikroskopii sputa nejsou mykoplazmata detekována.
Pro etiologické ověření mykoplazmatické pneumonie a stanovení aktivní a perzistující formy infekce se provádí komplex testů včetně sérotypizace (ELISA, RSK, RNIF) a molekulárně biologického výzkumu (PCR). Indikativní je 4násobné zvýšení titrů IgA a IgG v párových sérech (v akutním stadiu a v období rekonvalescence). Mykoplazmatická pneumonie je charakterizována nápadnou inhibicí T-buněčné a fagocytární imunity, humorálními změnami (zvýšený počet B-lymfocytů, hladiny IgM a CEC).
Změny na EKG se mohou objevit u pacientů s výskytem myokarditidy a perikarditidy. Je nutné odlišit mykoplazmatickou pneumonii od SARS, bakteriální pneumonie, ornitózu, legionelózu, plicní tuberkulózu.
Léčba mykoplazmatické pneumonie
U akutní mykoplazmatické pneumonie se závažným respiračním syndromem se léčba provádí ve stacionárních podmínkách. Po dobu horečky se doporučuje klid na lůžku, aby bylo zajištěno dobré provzdušnění oddělení; dieta, použití mírně okyselené vody, brusinkový džus, kompoty a šťávy, infuze šípků.
Jako hlavní eradikační terapie mykoplazmatické pneumonie jsou předepisovány makrolidy (azithromycin), fluorochinolony (ofloxacin, ciprofloxacin) a tetracykliny. Preferování makrolidů je způsobeno jejich bezpečností pro novorozence, děti a těhotné ženy. Antibiotickou terapii je vhodné provádět postupně – nejprve (2-3 dny) intravenózní podání, poté perorální podání stejného léku nebo jiného makrolidu.
K prevenci recidivy mykoplazmatické pneumonie by měla léčba antibiotiky trvat alespoň 14 dní (obvykle 2-3 týdny). Také jsou zobrazeny bronchodilatátory, expektorancia, analgetika a antipyretika, imunomodulátory. V období rekonvalescence se využívá nemedikamentózní terapie: pohybová terapie, dechová cvičení, fyzioterapie, masáže, vodoléčba, aeroterapie, lázeňská léčba v suchém a teplém klimatu.
U často nemocných pacientů s chronickým onemocněním bronchopulmonálního systému je indikována dispenzarizace pneumologa po dobu 6 měsíců. Prognóza mykoplazmatické pneumonie bývá příznivá, mortalita může dosáhnout 1,4 %.
1. Charakteristiky komunitní pneumonie způsobené Mycoplasma pneumoniae: přehled literatury a výsledků našeho vlastního výzkumu / Rachina S.A., Bobylev A.A., Kozlov R.S., Shal E.P., Yatsyshina S.B., Shelyakina O.G. .// Klinická mikrobiologie a antimikrobiální chemoterapie. – 2013 – T.13, č. 1.
2. Klinická a imunologická charakteristika mykoplazmatické pneumonie: Abstrakt disertační práce / Menshchikova I.V. – 2007.
3. Pneumonie s atypickou (mykoplazmovou a chlamydiovou) infekcí. Charakteristika kliniky, průběh, výsledky: Disertační práce / Polyakova I.G. – 2006.
Mykoplazmata jsou nejmenší volně žijící organismy, které se organizačně řadí mezi viry a bakterie. Existuje více než 100 druhů těchto mikroorganismů, pro více než 15 z nich je přirozeným hostitelem člověk. Většina z nich je neškodná a žije na sliznicích očí, dýchacího, trávicího a urogenitálního systému. Některá mykoplazmata však mohou způsobit onemocnění, zejména zápal plic.
Co je to za infekci a jak se přenáší?
Mycoplasma pneumoniae je způsobena bakterií Mycoplasma pneumoniae. Patogen je tropický na sliznici lidského dýchacího traktu a může vést k rozvoji tracheitidy a bronchitidy. Šíření infekce do plicní tkáně je poměrně vzácné, což potvrzují i statistiky. Přesto ve struktuře pneumonie všech typů u dospělých je podíl zánětu mykoplazmy 11-17%. Mezi nebakteriálními pneumoniemi je toto onemocnění nejčastější.
Pneumonie tohoto typu je nejčastěji diagnostikována u dětí, dospívajících a osob do 35 let. Mnohem méně často je pneumonie způsobená mykoplazmou detekována u zralých a starších pacientů.
Podívejme se, jak se infekce přenáší. Onemocnění je charakterizováno přenosem vzduchem. Důležitým faktorem infekce je kašel. Vzhledem k tomu, že toto onemocnění je nakažlivé, jsou pozorována sezónní ohniska s vrcholem na podzim a v zimě. Obvykle se onemocnění nejaktivněji šíří v úzkých skupinách:
- školní třída;
- studentská skupina;
- čety vojenského personálu atd.
Onemocnění má často mírný průběh s klinickým obrazem akutních respiračních infekcí. Proto mycloplasma pneumonia nemusí být lékaři odhalena a může být pacientem tolerována „na nohou“. Existují ale i složité případy, kdy pacient má těžkou intoxikaci, mimoplicní příznaky a rozvoj určitých komplikací.
Jak dlouhá je inkubační doba?
Od okamžiku infekce do objevení se prvních příznaků nejčastěji uplyne 12-14 dní. Pokud je pacient oslabený, může být délka inkubační doby mykoplazmatické pneumonie zkrácena na 1 týden. Ve vzácných případech se projevy onemocnění mohou objevit pouze měsíc poté, co se infekční agens dostane do těla.
Příznaky mykoplazmatické pneumonie u dospělých
Pneumonie způsobená mykoplazmaty se vyznačuje postupným nástupem. Během prvních tří až čtyř dnů se u pacientů objevují prodromální jevy:
- slabost a únava;
- snížená chuť k jídlu;
- bolesti hlavy;
- bolesti těla.
Ve většině případů je zvýšení tělesné teploty mírné, až do 38 stupňů C a velmi zřídka – nad 39 stupňů C. Horečka je doprovázena silným potem a je přerušovaná, to znamená, že období normalizace teploty jsou nahrazena jejími opakovanými zvýšit.
Klinické příznaky onemocnění lze rozdělit do dvou skupin:
- respirační;
- nerespirační nebo mimoplicní.
Respirační příznaky
Nejcharakterističtějším časným příznakem mykoplazmatické pneumonie je bolestivý, neproduktivní kašel, který může být během záchvatu velmi silný a vysilující. Sputum se obvykle objevuje na konci druhého týdne pneumonie, je hlenovité, méně často – mukopurulentní povahy. Někdy v něm může být i příměs krve.
U 50 % pacientů se objeví bolest na hrudi, která se zesiluje při kašli. Méně často pacienti zaznamenávají přítomnost sucha a bolesti v krku, příznaky rýmy.
Mimoplicní projevy
Nerespirační známky mykoplazmatické pneumonie jsou pozorovány přibližně u čtvrtiny pacientů. Mohou být zjištěny okamžitě nebo se objeví až poté, co člověk již prodělal onemocnění. Tyto zahrnují:
- dyspeptické příznaky: nevolnost a zvracení, průjem;
- bolest kloubů a svalů;
- kožní vyrážka;
- zvětšené lymfatické uzliny na krku.
Někdy dochází k poruchám spánku, vzhledu parestézie – brnění, pálení, pocity plazení. Přítomnost jakýchkoli mimoplicních příznaků zhoršuje průběh onemocnění.
Vyrážka jako autoimunitní reakce
Mykoplazmata způsobující zápal plic se snadno usazují na sliznici dýchacích cest a parazitují na jejím povrchu. Patogenní mikroorganismy jsou však také schopny proniknout buněčnou membránou a proniknout do buňky. Takto „infikované“ buňky tělo vnímá jako cizí. V důsledku toho proti nim imunitní systém vytváří protilátky. Takové reakce, při kterých tělo zaměňuje své vlastní buňky za cizí agens, se nazývají autoimunitní. Všechny mimoplicní projevy mykoplazmatické pneumonie, zejména dermatologické příznaky, jsou způsobeny produkcí autoprotilátek.
Vyrážka s mykoplazmatickou pneumonií je polymorfní povahy, to znamená, že se na kůži mohou současně objevit:
- skvrny červené nebo fialové barvy;
- uzliny;
- puchýře.
Ve většině případů kožní projevy onemocnění vymizí 1-2 týdny po objevení.
Diagnostika a testy
V první fázi diagnostiky mykoplazmatické pneumonie lékař vede rozhovor s pacientem, objasňuje stížnosti a povahu nástupu onemocnění. Specialista poté prohlédne, poklepe a auskultuje hrudník. Bohužel všechny tyto diagnostické techniky mají malý informační obsah kvůli skutečnosti, že nemoc má omezené a nespecifické příznaky.
Někdy je specialista při poslechu hrudníku fonendoskopem stále schopen detekovat přítomnost přerušovaných jemných bublinek. Pokud jsou takové změny zjištěny, pak v malém množství a na omezené ploše. Sípání se objevuje 5. den onemocnění a může přetrvávat 4–10 dní.
Větší význam v diagnostice pneumonie způsobené mykoplazmou má rentgen hrudníku. Obrázek může odhalit:
- peribronchiální infiltrace s expanzí kořenů plic a velkých průdušek;
- „oblačné“ infiltráty, které jsou rozptýleny v dolních lalocích, častěji na obou stranách, aniž by se zvětšil objem orgánu;
- atelektáza (zřídka detekovaná, u 10 % pacientů).
Může existovat nesoulad mezi uspokojivým stavem pacienta a rozsáhlým poškozením plic, které je na snímku odhaleno. Zároveň u 20 % pacientů se závažným klinickým obrazem pneumonie nejsou pozorovány žádné radiologické změny.
Provedení obecného krevního testu k diagnostice onemocnění nemá jasnou diagnostickou hodnotu. Přestože akutní období mykoplazmatické pneumonie může být doprovázeno středně závažnou leukocytózou, je častěji stanovena normální leukocytární reakce bez zvýšení ESR.
Nejspolehlivějšími metodami pro detekci mykoplazmat jsou následující typy výzkumu:
- Sérologické reakce, které jsou založeny na rozpoznání reakce antigen-protilátka: ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay) a RSK (reakce fixace komplementu).
- PCR je molekulárně biologická studie, která detekuje fragmenty DNA patogenu.
Je pozoruhodné, že pro diagnostiku PCR lze použít jakýkoli biologický materiál: krev, sputum, pleurální tekutinu.
Pokyny pro klinickou léčbu
Pojďme zjistit, jak léčit zápal plic způsobený mykoplazmou. Aby tyto patogenní mikroorganismy zemřely, je nutné pacientům předepisovat antibakteriální látky.
Jak zacházet
Podle klinických pokynů vyžaduje mykoplazmatická pneumonie použití antimikrobiálních léků z jedné z následujících skupin:
- makrolidy, jako je azithromycin;
- fluorochinolony (ciprofloxacin, ofloxacin);
- tetracykliny, zejména doxycyklin.
K dosažení úspěšných výsledků při léčbě mykoplazmatické pneumonie u dospělých se používá postupná antibiotická terapie. V tomto případě se během prvních 2-3 dnů lék podává intravenózně a poté je stejný lék předepsán ve formě tablet nebo tobolek.
K léčbě příznaků u dospělých s mykoplazmatickou pneumonií se také používají léky, jako jsou:
- bronchodilatátory, které zmírňují bronchospasmus;
- expektorans;
- analgetika a antipyretika;
- imunomodulátory.
Kromě toho se používají nelékové metody terapie: poskytování pacientovi dostatek tekutin a předepisování dietní výživy.
Pacienti s mírnou infekcí mohou být léčeni ambulantně. Pacienti s těžkým respiračním syndromem dostávají terapii v nemocničním prostředí. Při horečce je nutný klid na lůžku s pravidelným větráním místnosti.
Kolik se léčí
K poražení infekce a odstranění příznaků mykoplazmatické pneumonie u dospělých musí léčba pokračovat alespoň 14 dní. V případě potřeby se antibiotická terapie prodlužuje až na 3 týdny.
Možné komplikace
V závažných případech mykoplazmatické pneumonie komplikace, jako jsou:
- pleurisy;
- aseptická meningitida;
- meningoencefalitida;
- myokarditida a perikarditida;
- polyartritida;
- hemolytická anémie;
- Stevens-Johnsonův syndrom – těžké poškození sliznic a kůže s tvorbou puchýřů;
- akutní glomerulonefritida.
Komplikovaný průběh onemocnění se vyskytuje zpravidla ojediněle u lidí s oslabeným imunitním systémem (např. v důsledku závažného chronického onemocnění). Smrtelné případy jsou také extrémně vzácné.
Závěr
Pokud máte kašel nebo zvýšenou tělesnou teplotu, byť jen nepatrně, je důležité co nejdříve konzultovat lékaře. Příznaky mykoplazmatické pneumonie jsou nespecifické a podobají se příznakům pozorovaným u jiných bronchopulmonálních infekčních procesů, včetně tuberkulózy. Je vyžadováno povinné rentgenové vyšetření orgánů hrudníku.
Na první pohled se dotyčné onemocnění může zdát mírné a neškodné, ale v některých případech je jeho průběh spojen s rozvojem různých autoimunitních reakcí a závažných komplikací. Tyto okolnosti ve spojení s obtížnou diagnostikou činí z managementu pacientů s mykoplazmatickou pneumonií jeden z problematických úkolů praktických lékařů.
