Leukémie: příčiny, příznaky, diagnostika a léčebné metody.
Definice
Leukémie je velká skupina onemocnění krvetvorného systému. Hematopoéza (hematopoéza) je vícestupňový proces tvorby vytvořených krevních elementů ve specializovaných krvetvorných orgánech. Mezi vytvořené prvky krve patří leukocyty (bílé krvinky), které se podílejí na vrozené i získané imunitě, erytrocyty (červené krvinky), které transportují kyslík a oxid uhličitý, a krevní destičky zajišťující srážení krve.
Všechny krvinky mají jednoho společného „předka“ – pluripotentní kmenovou buňku. Termín “pluripotentní” znamená, že taková buňka se může vyvinout do různých typů zralých buněk.
Hlavním orgánem, kde se nacházejí pluripotentní kmenové buňky, je kostní dřeň, která je právě tím, co je postižena leukémií.
V důsledku poškození (mutace) v genetickém materiálu pluripotentní kmenové progenitorové buňky je narušen proces buněčného zrání. Při akutní leukémii se objevuje velké množství nezralých (blastových) buněk, ze kterých se tvoří nádor, roste v kostní dřeni, nahrazuje normální zárodky krvetvorby a má tendenci metastázovat – šířit se průtokem krve nebo lymfy do zdravých orgánů. U chronické leukémie trvá onemocnění roky, dochází k částečnému zpoždění buněčného zrání a nádor se tvoří ze zrání a zralých buněk.
Příčiny leukémie
Mezi rizikové faktory pro rozvoj leukémie patří:
- ionizující záření: radiační terapie pro jiné nádory, expozice na pracovišti, ultrafialové záření;
- vystavení chemickým karcinogenním látkám na těle;
- některé viry: HTLV (lidský T-lymfotropní virus);
- domácí faktory: potravinářské přísady, kouření, špatné podmínky prostředí;
- dědičná predispozice k rakovině.
Leukémie se dělí na akutní a chronické a podle typu poškození hematopoetického zárodku – na lymfoidní a myeloidní. Akutní leukémie se nikdy nestane chronickou a chronická leukémie se nemůže stát akutní (její vývoj však může přejít do stádia blastické krize).
Podle převahy určitých nádorových buněk se rozlišují blastické, cytické a nediferencované leukémie.
Akutní lymfoblastická leukémie (ALL) je diagnostikována u lidí v jakémkoli věku, od kojeneckého věku až po seniory, ale vrchol výskytu nastává v dětství (60 % pacientů s ALL je mladších 20 let). Akutní lymfoblastická leukémie je nejčastějším nádorem krvetvorné tkáně u dětí, tvoří 30 % všech zhoubných nádorů dětského věku. Incidence ALL u starších pacientů se neustále zvyšuje: roční incidence ALL se tak zvyšuje z 0,39 případů na 100 tisíc obyvatel ve věku 35–39 let na 2,1 případů na 100 tisíc obyvatel ve věku ≥ 85 let. Navíc přibližně 30 % ALL je diagnostikováno ve věku ≥ 60 let.
Akutní myeloidní leukemie (AML) postihuje v průměru 3-5 lidí na 100 tisíc obyvatel ročně. Incidence prudce stoupá ve věku nad 60 let a u osob starších 12 let činí 13–100 případů na 80 tisíc obyvatel.
Chronická lymfoblastická leukémie (CLL) je nejčastějším typem leukémie u dospělých, zatímco u dětí tento typ nádoru registrován není. V evropských zemích je její frekvence 4 případy na 100 tisíc obyvatel za rok a přímo souvisí s věkem. U lidí nad 80 let je to více než 30 případů na 100 tisíc ročně.
Chronická myeloidní leukémie (CML) je vzácné onemocnění: 0,7 na 100 tisíc dospělých, vrchol výskytu nastává ve věku 50–59 let, ale až 33 % pacientů s AML tvoří lidé do 40 let.
Příznaky leukémie
Akutní leukémie ve většině případů začíná náhle – teplota náhle stoupá, objevuje se zimnice, bolest v krku, bolest kloubů a je zaznamenána výrazná slabost. Méně často se akutní leukémie může projevit krvácením. Někdy akutní leukémie začíná postupným zhoršováním stavu pacienta, výskytem nevyjádřené bolesti v kloubech a kostech a krvácením. V ojedinělých případech je možný asymptomatický nástup onemocnění. U mnoha pacientů jsou lymfatické uzliny a slezina zvětšeny.
U chronické leukémie v počáteční fázi, která trvá jeden až tři roky, si pacienti nemusí na nic stěžovat. Někdy se obáváte slabosti, pocení, častého nachlazení a můžete pociťovat tupou, bolestivou bolest v kostech.
Při potlačení erytroidního výhonku, který produkuje červené krvinky, dochází k anémii a hemické hypoxii (snížení množství kyslíku v krvi). V tomto případě pacienti zaznamenávají slabost, únavu a bledou kůži.
Při poškození řady megakaryocytů klesá počet krevních destiček, což způsobuje krvácení dásní, nosní sliznice a trávicího traktu, modřiny a krvácení v různých orgánech. S progresí leukémie se může vyvinout masivní krvácení v důsledku syndromu DIC (syndrom diseminované intravaskulární koagulace).
V důsledku nedostatku leukocytů a snížené imunity vznikají infekční komplikace různé závažnosti, projevující se nejčastěji horečkou.
Může se objevit ulcerózní-nekrotizující tonzilitida, peritonzilární abscesy, nekrotizující gingivitida, stomatitida, pyodermie, pararektální abscesy, pneumonie, pyelonefritida. Existuje značné riziko závažných infekčních komplikací, včetně rozvoje sepse.
S prouděním krve a lymfy se nádorové buňky dostávají do zdravých orgánů a narušují jejich strukturu a funkci – játra, slezina a lymfatické uzliny jsou nejnáchylnější k metastatickým procesům, ale metastázy mohou postihnout kůži, mozkové pleny, ledviny a plíce.
Hlavní příčiny úmrtnosti pacientů s leukémií souvisí se skutečností, že komplikace mohou vyvolat rozvoj sepse, mnohočetného orgánového selhání a krvácení do různých orgánů. Neléčená akutní leukémie je smrtelná během týdnů nebo měsíců.
Diagnóza leukémie
Diagnostika leukémie je založena na posouzení morfologických charakteristik kostní dřeně a buněk periferní krve. Proto je všem pacientům s podezřením na leukémii předepsán obecný krevní test s počtem leukocytů a krevních destiček.
B03.016.003 (Nomenklatura Ministerstva zdravotnictví Ruské federace, obj. č. 804n) Synonyma: Kompletní krevní obraz (CBC); Hemogram; JAK; Podrobný krevní test. Plný počet krvinek; FBC; Kompletní krevní obraz (CBC); Hemogram; CBC s White Blo.
Pro stanovení objemu poškození tumoru a pravděpodobnosti rozvoje syndromu rozpadu tumoru se doporučuje provést obecný terapeutický biochemický krevní test: AST, ALT, celkový bilirubin, glukóza, urea, kreatinin, celkový protein, LDH, hořčík, sodík, draslík, vápník.
A09.05.042 (Nomenklatura Ministerstva zdravotnictví Ruské federace, obj. č. 804n) Alaninaminotransferáza je intracelulární enzym podílející se na metabolismu aminokyselin. Test se používá v diagnostice.
A09.05.041 (Nomenklatura Ministerstva zdravotnictví Ruské federace, obj. č. 804n) Synonyma: Glutamin-oxalooctová transamináza; sérová glutamát-oxaloacetát transamináza (SGOT); L-aspartát.
A09.05.021 (Nomenklatura Ministerstva zdravotnictví Ruské federace, obj. č. 804n) Synonyma: Celkový bilirubin v krvi; Celkový sérový bilirubin. celkový bilirubin; TBIL. Stručný popis analytu.
A09.05.023 (Nomenklatura Ministerstva zdravotnictví Ruské federace, obj. č. 804n) Materiál pro výzkum Sérum nebo krevní plazma. Pokud není možné vzorek odstředit po 30 minutách�
A09.05.017 (Nomenklatura Ministerstva zdravotnictví Ruské federace, obj. č. 804n) Synonyma: diamid kyseliny uhličité; Močovina; Močovina v krvi; Močovinový dusík. močovinový dusík; Močovina; krevní močovinový dusík (BUN); Močovina; Plazmová močovina. Krat.
A09.05.020 (Nomenklatura Ministerstva zdravotnictví Ruské federace, obj. č. 804n) Synonyma: Krevní test na kreatinin; Sérového kreatininu; Sérový kreatinin, odhad GFR. Vytvořit; Cre; Kreatinin v krvi; Sérového kreatininu; .
A09.05.010 (Nomenklatura Ministerstva zdravotnictví Ruské federace, obj. č. 804n) Synonyma: Celková bílkovina krevního séra; Celkový syrovátkový protein. celkový protein; sérový celkový protein; celkový sérový protein; TProt; TR. Stručný charakter.
A09.05.039 (Nomenklatura Ministerstva zdravotnictví Ruské federace, obj. č. 804n) Synonyma: Krevní test na LDH; laktátdehydrogenáza; L-laktát; NAD+oxidoreduktáza; Dehydrogenáza kyseliny mléčné. Lacta.
A09.05.127 (Nomenklatura Ministerstva zdravotnictví Ruské federace, obj. č. 804n) Synonyma: Krevní test na hořčík; Celkový hořčík; Hořčíkové ionty. Test sérového hořčíku; Test na hořčík; Hořčík, krev; Sérový hořčík. Krátce.
A09.05.031.000.01 (Nomenklatura Ministerstva zdravotnictví Ruské federace, obj. č. 804n) Synonyma: Krevní test na elektrolyty; Sérové elektrolyty. Panel elektrolytů; Test sérového elektrolytu; sodík, draslík, chlorid; Na/K/Cl. .
A09.05.032 (Nomenklatura Ministerstva zdravotnictví Ruské federace, obj. č. 804n) Celkový vápník je hlavní složkou kostní tkáně a nejdůležitějším biogenním prvkem s důležitými strukturálními vlastnostmi.
K určení pravděpodobnosti rozvoje závažných poruch koagulace (hemragických i trombotických) se doporučuje studie systému koagulace krve.
Synonyma: Hemostasiogram, koagulogram. Koagulační studie (koagulační profil, koagulační panel, koagulogram). Složení profilu: č. 2 Protrombin (protrombinový čas, protrombin (dle Quicka), INR.
K vyloučení poškození ledvin se provádí obecný test moči.
B03.016.006 (Nomenklatura Ministerstva zdravotnictví Ruské federace, obj. č. 804n) Metoda stanovení Stanovení fyzikálních a chemických parametrů se provádí na automatickém analyzátoru metodou &.
Diagnostika chronické leukémie se provádí pomocí imunofenotypové studie krevních lymfocytů (IFT) pomocí průtokové cytometrie.
Pro upřesnění diagnózy a stanovení prognózy se doporučuje provést sternální punkci (punkci hrudní kosti) k získání cytologického preparátu kostní dřeně a cytologické a cytochemické vyšetření stěru.
V některých případech je indikována biopsie nádorového útvaru nebo lymfatické uzliny (nebo jiného metastatického ložiska) a patologické vyšetření získaného bioptického materiálu.
Dále může lékař doporučit imunofenotypizaci hematopoetických progenitorových buněk v kostní dřeni, cytogenetické studium aspirátu kostní dřeně, molekulárně genetické studie mutací v genech atd.
Mezi instrumentální diagnostické metody patří:
-
echokardiografie k posouzení funkčního stavu srdečního svalu;
Studie, která umožňuje zhodnotit funkční a organické změny v srdci, jeho kontraktilitu a také stav chlopňového aparátu.
Skenování mozku, lebky a okolních tkání, umožňující diagnostikovat různé patologie.
Studie, která umožňuje získat údaje o stavu hrudníku a mediastinálních orgánů.
Skenování vnitřních orgánů břišní dutiny k posouzení jejího funkčního stavu a přítomnosti patologie.
Léčba leukémie
Léčba leukémie se provádí v nemocnici. Medikamentózní léčba nádoru speciálními léky, které mají škodlivý účinek na rychle se dělící buňky, se nazývá chemoterapie. Při léčbě akutní leukémie se chemoterapie provádí v několika fázích: navození remise, konsolidace (konsolidace) remise, udržovací terapie a prevence neuroleukémie (metastázy nádorových leukemických buněk v mozku a míše).
Období indukce remise je počáteční stádium, jehož cílem je co nejvíce zredukovat nádorovou hmotu a dosáhnout remise. To obvykle vyžaduje 1-2 cykly chemoterapie. Dále přichází na řadu konsolidace dosaženého efektu – nejagresivnější a vysokodávkovaná fáze léčby, jejímž cílem je dále co nejvíce snížit počet leukemických buněk zbývajících po indukci. Tato fáze také trvá 1-2 kurzy. Následuje antirelaps nebo udržovací léčba. Některé typy akutní leukémie vyžadují prevenci nebo v případě potřeby léčbu neuroleukémie.
Pro různé typy leukémie v různých věkových skupinách vyvinuly odborné komunity režimy chemoterapie.
V léčbě CML jsou hlavními léky volby inhibitory tyrozinkinázy, užívané kontinuálně – denně, dlouhodobě, trvale. Přerušení užívání může přispět ke snížení účinnosti terapie a progresi onemocnění. Pokud je terapie neúčinná, může být provedena transplantace hematopoetických kmenových buněk nebo kostní dřeně.
Při léčbě CLL jsou cíle a režimy chemoterapie určeny věkem pacienta, počtem a závažností doprovodných onemocnění. Byly vyvinuty léčebné protokoly pro různé pacienty, včetně režimů mono- a polychemoterapie. K prevenci infekčních komplikací se používá intravenózní imunoglobulin, doporučuje se očkování proti chřipce a pneumokokové infekci.
Kromě chemoterapie může pacient vyžadovat transfuzní terapii: transfuzi červených krvinek, krevních destiček a izotonických roztoků.
Při výskytu infekce je indikována antibiotická terapie. Během léčby se mohou objevit trombotické komplikace, které vyžadují antikoagulační léčbu. Pacienti s vysokým rizikem kvůli pravděpodobnosti relapsu leukémie jsou léčeni transplantací krvetvorných buněk.
Komplikace
Hlavní komplikace leukémie jsou infekční, až sepse, a trombotické a/nebo hemoragické komplikace s rozvojem syndromu diseminované intravaskulární koagulace. Při metastázování nádorových buněk dochází k rozvoji mnohočetného orgánového selhání vč. leukemické buňky mohou vstupovat do membrán mozku a míchy, infiltrovat periferní nervy s rozvojem různých motorických a senzorických poruch (leukemoidní infiltrace). Kromě toho existuje takzvaný „syndrom rozpadu nádoru“ – komplexní proces, ke kterému dochází v důsledku spontánní nebo léčbou indukované destrukce velkého počtu nádorových buněk s uvolněním intracelulárního obsahu do krevního řečiště. V tomto případě se může vyvinout akutní selhání ledvin. Mortalita s lýzou nádoru dosahuje 70 %.
Prevence leukémie
Protože příčiny leukémie nebyly stanoveny, stále neexistují specifické metody prevence.
Bylo však prokázáno, že mezi kouřením a rizikem rozvoje akutní leukémie existuje dávkový vztah, který je zřejmý zejména u lidí starších 60 let.
Řada výzkumníků uvádí, že asi 20 % případů AML je výsledkem kouření.
- Klinické pokyny „Akutní myeloidní leukémie“. Všeruská národní unie „Asociace onkologů Ruska“, neziskové partnerství pro podporu rozvoje hematologie a transplantace kostní dřeně „Národní hematologická společnost“, 2020.
- Klinická doporučení „Akutní lymfoblastická leukémie“. Všeruská národní unie „Asociace onkologů Ruska“, neziskové partnerství pro podporu rozvoje hematologie a transplantace kostní dřeně „Národní hematologická společnost“, 2020.
- Klinické pokyny “Chronická lymfocytární leukémie/lymfom z malých lymfocytů.” Všeruská národní unie „Asociace onkologů Ruska“, neziskové partnerství pro podporu rozvoje hematologie a transplantace kostní dřeně „Národní hematologická společnost“, regionální veřejná organizace „Společnost onkohematologů“, 2020.
- Klinické pokyny “Chronická myeloidní leukémie u dospělých.” Národní hematologická společnost, 2017.
Informace v této části by neměly být používány pro vlastní diagnostiku nebo samoléčbu. V případě bolesti nebo jiné exacerbace onemocnění by měl diagnostické testy předepisovat pouze ošetřující lékař. Pro diagnostiku a správnou léčbu byste měli kontaktovat svého lékaře.
Pro správné posouzení výsledků vašich analýz v dynamice je vhodnější provádět studie ve stejné laboratoři, protože různé laboratoře mohou používat různé výzkumné metody a jednotky měření k provádění stejných analýz.
