Jak rozlišit tyfus od paratyfu?

Břišní tyfus – akutní infekční onemocnění člověka způsobené Salmonella typhi, charakterizované dlouhotrvající horečkou, intoxikací, roseolovou vyrážkou, poškozením střevního lymfoidního aparátu a tvorbou vředů v tenkém střevě.
Paratyfus – infekce skupiny tyfus-paratyfus vyskytující se s teplotní reakcí, syndromem intoxikace, kožními vyrážkami a dyspeptickými poruchami různé závažnosti.

ÚVODNÍ ČÁST

Kód(y) ICD-10:

ICD-10
Kód	Jméno
A01.0.	Břišní tyfus
A01.1	Paratyfus A
A01.2	Paratyfus B
A01.3	Paratyfus C
A01.4	Paratyfus, blíže neurčený

Datum vývoje: 2017 rok.

Zkratky použité v protokolu:

ALT	alaninaminotransferáza
AST	Aspartátaminotransferáza
BP	arteriální tlak
GP	praktický lékař
VEB	virus Epstein Barr
DNA	kyselina deoxyribonukleová
GI	gastrointestinální trakt
ELISA	spojený imunosorbentní test
SVÉ	infekčně-toxický šok
ICD	mezinárodní klasifikace nemocí
Jab	obecný krevní test
OAM	obecný rozbor moči
PCR	polymerázová řetězová reakce
RNGA	nepřímá hemaglutinační reakce
CSF	mozkomíšního moku
CCC	kardiovaskulárního systému.
ESR	rychlost sedimentace erytrocytů
USA	ultrazvukové vyšetření
i/v	intravenózně
IgG	imunoglobuliny třídy G
IgM	imunoglobuliny třídy M

Uživatelé protokolu: praktičtí lékaři, dětští infekční specialisté, pediatři, záchranáři, pohotovostní lékaři, chirurgové.

Kategorie pacientů: děti.

Stupnice úrovně důkazů:

А	Vysoce kvalitní metaanalýza, systematický přehled RCT nebo velké RCT s velmi nízkou pravděpodobností (++) zkreslení, výsledky, které lze zobecnit na relevantní populaci.
В	Vysoce kvalitní (++) systematický přehled kohortových nebo případových-kontrolních studií nebo vysoce kvalitní (++) kohortní či případová-kontrolní studie s velmi nízkým rizikem zkreslení nebo RCT s nízkým (+) riziko zkreslení, jehož výsledky lze zobecnit na vhodnou populaci .
С	kohortová nebo případová-kontrolní studie nebo kontrolovaná studie bez randomizace s nízkým rizikem zkreslení (+), jejíž výsledky lze zobecnit na relevantní populaci nebo RCT s velmi nízkým nebo nízkým rizikem zkreslení (++ nebo +), jejichž výsledky nelze přímo distribuovat příslušné populaci.
D	Série případů nebo nekontrolovaná studie nebo znalecký posudek.
NA TOM NEZÁLEŽÍ	Nejlepší farmaceutická praxe.

Obsah

Automatizace klinik: rychlá a levná!
Klasifikace
diagnostika
Související články
Břišní tyfus: klinický obraz, diagnóza, znaky léčby.
Specifické komplikace břišního tyfu a jejich prevence
Vlastnosti průběhu střevní tuberkulózy u pacienta.
Cystická duplikace dómu slepého střeva, komplikovaná.
Cholera: klinický obraz, diagnostika, znaky léčby.
Yersinióza: etiologie, patogeneze, klinický obraz a léčba
Intususcepce u dětí | Novinový článek.
Strukturní a funkční charakteristiky mezenterií
Morfologické a topografické znaky červce.

Automatizace klinik: rychlá a levná!

– Připojeno 300 klinik ze 4 zemí

– 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN – 1 pracoviště měsíčně

Klasifikace

Břišní tyfus
Typ:
· typický;
· atypické: vymazané a subklinické formy; vyskytující se s převažujícím poškozením jednotlivých orgánů – pneumotyfus, nefrotyfus, kolotyfus, meningothyfus, cholangotyfus.

Podle tvaru gravitace:
· světlo;
· středně těžký;
· těžký.

Podle povahy toku:
· hladký;
· nehladké (exacerbace, recidivy, vznik chronického nosičství, komplikace: specifické – střevní krvácení, perforace střeva a nespecifické – pneumonie, ITS, příušnice, cholecystitida, tromboflebitida atd.).

Paratyfus:
· podle etiologie – A, B, C;

typ:
· typický;
· atypické.

typické formy:
· gastrointestinální;
· podobný tyfu;
· septik.

podle závažnosti:
· světlo;
· středně těžký;
· těžký.

READ

Jak černý rybíz ovlivňuje krevní tlak?

diagnostika

METODY, PŘÍSTUPY A POSTUPY PRO DIAGNOSTIKU A LÉČBU [1,2,3,6]

stížnosti:
zvýšení tělesné teploty;
letargie, adynamie, anorexie;
přetrvávající bolest hlavy, nespavost;
· delirium, halucinace, ztráta vědomí;
· zácpa;
· nadýmání;
· křeče;
· zvracet.

Anamnéza:
U malých dětí a novorozenců:
Akutní nástup onemocnění;
· kratší febrilní období;
· možné katarální jevy;
Možná meningeální a encefalitická
· syndromy s normálním složením mozkomíšního moku;
· exantém je pozorován méně často;
· není přítomna relativní bradykardie nebo dikrocie pulsu;
· čím je dítě mladší, tím častěji je zaznamenáván průjmový syndrom;
Duguayova angina se nevyskytuje;
Leukopenie je zaznamenána méně často;
· vzácně je pozorováno střevní krvácení a perforace;
· často se rozvíjejí nespecifické komplikace;
· těžší průběh;
Možná smrt.

NB! У starší děti:
· onemocnění začíná přetrvávající bolestí hlavy, nespavostí, zvyšováním tělesné teploty, zvyšující se intoxikací;
Poté dochází k útlumu duševní činnosti a u těžkých forem k tyfu. Ta se projevuje omráčenými pacienty, deliriem, halucinacemi, ztrátou vědomí;
· období nemoci: nárůst klinických příznaků (5–7 dní), vrchol (7–14 dní), pokles (14–21 dní) a rekonvalescence (po 21 dnech nemoci);
· Průměrná délka febrilního období u břišního tyfu v moderních podmínkách je 13–15 dní. V akutním období stoupá u většiny pacientů tělesná teplota na 39–40 0 C, u těžkých forem břišního tyfu je horečka trvalá. Je třeba poznamenat, že čím menší je denní teplotní rozsah, tím závažnější je onemocnění. U mírných a středně těžkých forem je pozorována remitentní nebo intermitentní horečka. V moderních podmínkách převládá horečka nesprávného, nebo remitujícího typu, což komplikuje klinickou diagnostiku infekce. Změny v trávicím systému

Vyšetření [1,2,3,6]:
· přetrvávající horečka do 39–40 o C;
· suché, popraskané (fuliginózní) rty, lze zjistit herpetické vyrážky na rtech;
· fuliginózní jazyk – zvětšený, pokrytý hustým, hnědým (nebo špinavě šedým) povlakem;
· Duguayova angina pectoris;
· plynatost;
· hepatosplenomegalie;
· zácpa (vzácně průjem ve formě „hrachového pyré“);
· zvětšení mezenterických lymfatických uzlin (Padalkův příznak – dunění a zkrácení poklepového zvuku v pravé ilické oblasti břicha);
· relativní bradykardie, dikrotický puls, snížený krevní tlak, tlumené nebo hluché srdeční ozvy;
· 8.–11. den se na kůži břicha a bočních částí hrudníku (v průměru 2–3 mm) objeví skrovná růžově zbarvená vyrážka (XNUMX–XNUMX mm v průměru) s tendencí „kropit“; extrémně zřídka – na obličeji;
· ikterické zbarvení kůže dlaní a chodidel (Filippovičův příznak);
· u těžkých forem „tyfus“, který se projevuje strnulostí, deliriem, halucinacemi a ztrátou vědomí.

Atypické formy břišního tyfu:
vymazaný formulář Břišní tyfus: nejsou žádné výrazné příznaky intoxikace, tělesná teplota stoupá na nízké úrovně a lze pozorovat krátkodobé zředění stolice. Diagnóza je možná pouze na základě bakteriologických a sérologických studií, stejně jako s vývojem specifických komplikací.

subklinická forma Břišní tyfus nemá žádné manifestní projevy a většinou se po dalších vyšetřeních zjistí v ložiskách.
· pneumotyfová horečka;
· nefrotyfus;
· meningotif;
· encefalotifid;
Colotif;
tyfus gastroenteritida;
· cholangotif.
NB!U vyjmenovaných typů onemocnění vystupují v klinickém obrazu do popředí léze jednotlivých orgánů.

READ

Jak uchovat zelený šťovík?

Přenašeči bakterií Břišní tyfus se dělí do kategorií:
1) přechodní přenašeči bakterií – osoby, které neměly břišní tyfus nebo paratyfus, ale vylučují patogeny břišního tyfu nebo paratyfu;
2) akutní přenašeči bakterií – osoby, které prodělaly břišní tyfus a paratyfus, kteří jsou přenašeči bakterií během prvních tří měsíců po propuštění z nemocnice;
3) chronickí přenašeči bakterií – osoby, které prodělaly břišní tyfus a paratyfus a jsou přenašeči bakterií po dobu tří a více měsíců po propuštění z nemocnice.

Paratyfus A – Inkubační doba je v průměru 6-10 dní. Charakterizovaný akutním nástupem onemocnění s rychlým zvýšením tělesné teploty a přítomností v počátečním období katarálních příznaků – rýma, kašel. Obličej pacienta je hyperemický, jsou injikovány cévy skléry. Teplotní reakce není tak konstantní jako u břišního tyfu, často nabývá abnormálního charakteru a její trvání je kratší. Exantém se objevuje brzy (4-7 dní nemoci). Je hojnější a nachází se nejen na kůži břicha a hrudníku, ale i na končetinách. Charakteristický je polymorfismus vyrážek a „spání“ v dynamice onemocnění. Častěji se onemocnění vyskytuje ve středně těžké formě, intoxikace je střední a její trvání je kratší než u břišního tyfu. Stejně jako břišní tyfus může mít nemoc recidivující průběh.

Paratyfus B – inkubační doba je 5-10 dní. Onemocnění začíná akutně a je charakterizováno rozvojem gastroenteritidy s bolestmi břicha a zvýšenou tělesnou teplotou. Teplotní odezva je nepravidelná a relativně zkrácená v čase. Stejně jako u paratyfu A může mít vyrážka různý charakter, být hojná a lokalizovaná nejen na trupu, ale i na končetinách. Častěji se onemocnění vyskytuje ve středně těžké formě, ale jsou známy případy těžkého paratyfu B s rozvojem meningitidy, meningoencefalitidy a septikopyemie.

Paratyfus C – na rozdíl od paratyfu A nebo B se vyskytuje v následujících formách:
· u gastroenterické formy, ke které dochází při alimentární infekci, se vyznačuje krátkou inkubační dobou, která v případě masivní invaze může trvat jen několik hodin. Počátek onemocnění je charakterizován opakovaným zvracením, bolestmi břicha a průjmem. Stolice je tekutá, hojná, štiplavě zapáchá a často se může vyskytovat i zakalený hlen, zeleň, připomínající bažinaté bahno;
· ve formě podobné tyfu, která se klinickými projevy neliší od břišního tyfu;
· v septické formě, která se vyznačuje remitující horečkou (denní výkyvy tělesné teploty v rozmezí 1,5-2 C, ale teplota neklesá k normálním hodnotám), těžkým celkovým stavem, dále vyrážkami na kůži a přítomností hnisavá ložiska ve vnitřních orgánech s častým rozvojem parenchymální hepatitidy, purulentní meningitidy, osteomyelitidy atd.

Laboratorní testy[1-6]:
V počátečním období onemocnění (do 5-7 dnů onemocnění):
· hemogram – leukopenie (první 2-3 dny je možná leukocytóza), aneozinofilie, relativní lymfocytóza, neutropenie s posunem pásma, mírné zrychlení ESR;
· izolace hemokultury Salmonellatyphi – pozitivní výsledek je možný po celé febrilní období při naočkování krve v množství 5-10 ml do sterilní lahvičky (50-100 ml s 10-20% žlučovým bujónem nebo Rappoportovým médiem);
· Široká reakce s O- a H-antigeny – protilátky proti O-antigenům se objevují 4.-5. den, jejich hladina klesá v období rekonvalescence. Za pozitivní se považuje titr 1:200 a jeho nárůst v čase;
· RNGA metoda – průkaz specifických protilátek proti Salmonellatyphi O-antigenu, „diagnostický“ titr 1:200 a vyšší; Diagnostickou hodnotu má 2, 3, 4 nebo vícenásobná dynamika titru v párových sérech: první sérum při přijetí (4. – 5. den onemocnění), druhé – 10-14 dní nebo později po podání první odběr krve). Zvýšení titrů specifických protilátek v sérologických reakcích ukazuje na akutní infekční proces;
· ELISA – detekce specifických IgM v krvi – indikuje aktuální infekční proces a IgG indikuje vakcinační povahu protilátek nebo předchozí anamnézu břišního tyfu;
· PCR stolice a krve – průkaz Salmonellatyphi DNA.
Během vrcholu nemoci (od 2. týdne nemoci)
· dodatečně – izolace kopro-, uro- a bikultury Salmonellatyphi;
· RNGA metoda – průkaz specifických protilátek proti Salmonellatyphi O-antigenu, „diagnostický“ titr 1:200 a vyšší; 10-14 dní nebo později po odebrání prvního vzorku krve;
· Vidalyasova N reakce – antigeny. Protilátky proti H-antigenům se objevují ve dnech 8-10 a přetrvávají 2-3 měsíce po zotavení. Titr 1:200 je považován za pozitivní, i když se časem zvyšuje.
Podle indicií:
· kultivace skarifikované roseoly, sputa, CSF s izolací patogenu.
Kritéria diagnostického významu:
· pozitivní reakce RNGA s H-antigenem ukazuje na časné onemocnění; s Vi-antigenem o chronickém břišním tyfu;

READ

Jak světlo ovlivňuje produkci vajec kuřat?

Instrumentální výzkum:
RTG metody vyšetření hrudníku (možná pneumotyfusová horečka) dle indikací;
· EKG – k vyloučení myokarditidy u těžkých forem břišního tyfu.

Indikace pro odbornou radu:
· konzultace s chirurgem při podezření nebo rozvoji střevního krvácení nebo perforace střeva;
· konzultace s dalšími specializovanými specialisty – dle indikací.

Diagnostický algoritmus [10]:

Sherkhova, D. Z. Tyfus-paratyfus: etiologie, patogeneze, klinický obraz, diagnostika a léčba / D. Z. Sherkhova, E. B. Khutinaeva. — Text: bezprostřední // Mladý vědec. — 2022. — Č. 3 (398). — S. 57-59. — URL: https://moluch.ru/archive/398/88106/ (datum přístupu: 04.11.2023/XNUMX/XNUMX).

Břišní tyfus a paratyfus A a B jsou akutní antroponotické bakteriální infekce s fekálně-orálním přenosovým mechanismem. Je charakterizována ulcerózními lézemi lymfatického systému tenkého střeva, bakteriémií, intoxikací, hepatolienálním syndromem, roseolovou vyrážkou, enteritidou a cyklickým průběhem.

Původcem břišního tyfu je Salmonella typhi stomachis, gramnegativní pohyblivý bacil s peritrichózními bičíky, patřící do rodu Salmonella z čeledi Enterobacteriaceae. Faktorem patogenity je endotoxin, uvolňovaný při destrukci mikroorganismů, agresivní enzymy: hyaluronidáza, lecitináza, fibrinolysin, hemolysin, kataláza aj. Bakterie netvoří spory a pouzdra, dobře rostou na jednoduchých živných půdách a za nepříznivých podmínek mohou zvrátit do L-formy. Salmonella typhi produkuje termostabilní somatický O-Ag, termolabilní bičíkový H-Ag a termolabilní somatický Vi-Ag. Podle množství a umístění Vi-Ag se rozlišují 3 varianty kultur: V-forma (obsahuje Vi-Ag pokrývající O-komplex, neaglutinovaná O-sérem; W-forma (neobsahuje Vi-Ag, aglutinovaný O-sérem);VW-forma (má vnořené uspořádání a je aglutinována O- a Vi-sérem).

Epidemiologie

Rezervoárem a zdrojem infekce je nemocný člověk nebo přenašeč bakterií. Během inkubační doby je infikovaný organismus považován za prakticky neškodný. Jeho nebezpečí se zvyšuje s progresí onemocnění a dosahuje maxima za 2–3 týdny. Patogen se vylučuje stolicí, močí a potem. Přenosový mechanismus je fekálně-orální. K infekci dochází převážně prostřednictvím nutričních a vodních cest při konzumaci vody z vodních ploch kontaminovaných výkaly a potravinářskými produkty, které neprošly odpovídajícím tepelným ošetřením. Možná je i kontaktní přenosová cesta v domácnosti, u které je častěji pozorována sporadická nemocnost.

Patogeneze

Některé z mikroorganismů, které vstupují do lidského těla ústy, jsou v 5% případů fixovány v mandlích, což způsobuje specifickou Duguayskou anginu. Další část mikrobů překonává nespecifické ochranné faktory dutiny ústní, kyselou bariéru žaludku a dostává se do tenkého střeva a následně proniká do solitérních a skupinových folikulů tenkého střeva, kde dochází k jejich primární reprodukci s dalším průnikem do krevního řečiště. Dochází k bakteriémii. Některé mikroby umírají a uvolňují endotoxin. Má neurotropní účinek s toxickým poškozením nervových center a rozvojem inhibičních procesů v nich, vyjádřených jako infekčně toxická encefalopatie a má škodlivý účinek na sympatická zakončení celiakálního nervu a autonomních ganglií, což vede k trofickým a vaskulárním poruchy sliznice a lymfatického aparátu tenkého střeva.

READ

Video Jak udělat hnízdo z větví?

Patomorfologie

1 týden – otok lymfatických útvarů podobný mozku;

2-týdenní – stadium nekrózy;

3. týden – začátek odmítání nekrotických elementů lymfoidní tkáně s tvorbou nečistých vředů;

5,6 týdne – hojení vředů bez jizev.

Klinický obraz

Inkubační doba je 10–14 dní, ale může trvat až 3 týdny.

Počáteční období onemocnění je charakterizováno zvýšením teplotní reakce a výskytem příznaků intoxikace. Pacienti mohou pociťovat bolesti hlavy, závratě, progresivní slabost a nespavost.

Při vyšetření většina pacientů vykazuje bledost kůže. Jazyk je zesílený, potažený ve středu (fuliginózní) a podél okrajů jsou stopy zubů. Žaludek je oteklý. Palpace v pravé ilické krajině je provázena mírnou bolestí, poklepem se zjistí tupost perkutánního zvuku (Padalkův symptom). Rozvíjí se hepatolienální syndrom.

Výška období je charakterizována nárůstem příznaků intoxikace, výskytem vyrážky roseola ve dnech 8–9, lokalizované na přední břišní stěně a dolní části hrudníku. Počet roseol je nevýznamný a mizí 3-4 dny po svém výskytu, někdy s příznakem usínání.

Na straně kardiovaskulárního systému jsou charakteristické známky tuposti tonusu, rozvoj bradykardie, snížení krevního tlaku a dikrotie pulsu.

Období rekonvalescence se projevuje poklesem teploty a postupným mizením známek intoxikace.

– perforace tenkého střeva s rozvojem peritonitidy.

diagnostika

Hlavní diagnostická metoda je bakteriologická. V prvním týdnu onemocnění je původce izolován z krve (krevní kultura) a od konce 2. týdne slouží jako materiál pro výzkum copro- a -urino-kultury. Bakterie rostou lépe na médiích obsahujících žluč (10–20 % žlučový vývar, Rappoportovo médium).

Sérologická diagnostika (RNGA) od konce 1 týdne onemocnění (minimální diagnostický titr AT 1:200 a vyšší v dynamice), Widalova reakce s komplexními tyfovými O- a H- antigeny.

Obecný krevní test odhalil leukopenii, aneozinofilii, relativní lymfomonocytózu a mírné zvýšení ESR.

Diferenciální diagnostika musí být provedena u tyfu, brucelózy, pneumonie, sepse, malárie, lymfogranulomatózy.

U některých pacientů může dojít k relapsu onemocnění. Výskyt usnadňují interkurentní onemocnění, všechny faktory snižující reaktivitu organismu, reverze L-forem a selhání imunokompetentního systému makroorganismu. Klinický obraz relapsu je charakterizován rychlejším vzestupem teploty, dřívějším výskytem vyrážky, méně výrazným tyfovým stavem, kratší dobou trvání horečky a mírnějším průběhem.

Léčba

Klid na lůžku;
Dieta č. 4 dle Pevznera, pít dostatek tekutin, užívat enterosorbenty (enterodesis 15g/den, polyphepan 75g/den, uhlíkové sorbenty 90g/den);
Etiotropní terapie:

READ

Jak správně hnojit bonsaje?

– fluorochinolony: ciprofloxacin 0,5 g 2x denně, ofloxacin 0,4 g 2x denně popř.

– Cefalosporiny nemocné generace: ceftriaxon intramuskulárně, 2 g denně do poklesu horečky a 10 dní poté, bez snížení dávky.

Paratyfus A je charakterizován kratší inkubační dobou 6–10 dnů, akutním chřipkovým nástupem onemocnění s přítomností katarálních jevů, častěji se vyskytuje ve středně těžké formě, intoxikace je střední.

Inkubační doba paratyfu B je 5–10 dní. Je charakterizován rozvojem gastroenteritidy s bolestmi břicha, nevolností, zvracením, řídkou stolicí a horečkou.

Relapsy jsou vzácné.

Metodická příručka pod generální redakcí hlavního specialisty na infekční onemocnění Ministerstva zdravotnictví Severní Osetie-Alanie, akademika Newyorské akademie lékařských věd, vedoucího katedry infekčních nemocí a epidemiologie SOGMA, kandidáta lékařských věd, docent B. I. Otaraeva.
Infekční nemoci a epidemiologie V. I. Pokrovsky, S. G. Pak, N.I. Briko, B. K. Danilkin.
Infekční nemoci N. D. Juščuk.

Základní pojmy (vygenerováno automaticky): inkubační doba, tenké střevo, břišní tyfus, paratyfus A, tenké střevo, část mikrobů.

Související články

Břišní tyfus: klinika, diagnostika, funkce léčby.

Břišní tyfus je akutní střevní infekce s fekálně-orálním přenosovým mechanismem, charakterizovaná poškozením lymfatického systému střevo a projevuje se těžkou intoxikací, roseolovou vyrážkou a enteritidou.

Specifické komplikace břišní tyfus a jejich prevenci

Klíčová slova: břišní tyfus, střevní krvácení, perforace vnitřnosti

Břišní tyfus —akutní střevní infekce způsobená patogenem Salmonella typhi a

Po úderu tenký střeva salmonely se přichytí na buňky sliznice a.

Vlastnosti průběhu tuberkulózy střevo u pacienta.

Prezentován je klinický případ tuberkulózy střevo u pacienta s infekcí HIV. Zvláštností případu jsou nespecifické klinické projevy, obtíže v morfologické a diferenciální diagnostice.

Slepá duplikace cystické kopule vnitřnosti, komplikované.

Nejčastější léze tenký střevo, zatímco zdvojení rovného, dvanáctníku vnitřnosti a jícnu jsou extrémně vzácné [6,8].

Duplikace se tvoří jako vývojová vada v období organogeneze v 6-8 týdnech embrya období.

Cholera: klinický obraz, diagnostika, znaky léčby.

Když se žaludeční sekrece sníží, dostanou se patogeny tenký střevo a připojí se k enterocytům.

Inkubace období u cholery je to v průměru 1–3 dny. Onemocnění začíná akutně náhlým bezbolestným nutkáním na stolici a pocitem.

Yersinióza: etiologie, patogeneze, klinický obraz a léčba

Bakterie spadnout do mezery střevo (distální iliakální vnitřnosti, slepý

Inkubace období u střevní yersiniózy je to 1–6 dní.

Léčba. Na období intoxikace a u těžkých forem onemocnění je povinný klid na lůžku.

Intususcepce střevo u dětí | Novinový článek.

intususcepce tenkého střeva – implantace tenký vnitřnosti в tenký

Výsledky materiálů, které jsme zkoumali: Pro období od 2013–2014 121 pacientů s

Děti s intususcepcí střevo Věkové rozložení bylo následující

Strukturní a funkční charakteristiky mezenterií

Mesentery tenký střevo velmi mobilní. Ve vztahu ke kostnímu rámu se táhne shora dolů, zleva doprava, z levé strany druhého bederního obratle k pravému sakroiliakálnímu kloubu, tedy k ileocekálnímu úhlu.