laryngofaryngeální reflux – Jedná se o retrográdní vstup žaludečního obsahu do lumen laryngofaryngu. Doprovázen kašlem, dysfonií, dysfagií, pocitem pálení, bolestí a přítomností „knedlíku“ v krku, vykašlávání velkého množství hlenu. Diagnóza je založena na stížnostech pacienta, anamnéze, výsledcích faryngoskopie, laryngoskopie, FGDS a XNUMXhodinového intraesofageálního měření pH. Léčebný program zahrnuje úpravu životního stylu a stravy, předepisování inhibitorů protonové pumpy, antacida, prokinetika nebo algináty. V případě potřeby se provádí chirurgická intervence.
Obsah
- ICD-10
- Přehled
- Příčiny
- Patogeneze
- Příznaky laryngofaryngeálního refluxu
- Komplikace
- diagnostika
- Léčba laryngofaryngeálního refluxu
- Prognóza a prevence
ICD-10
Přehled
Laryngofaryngeální reflux (LPR) je časté onemocnění v populaci. Podle výsledků jednotlivých studií je v 79-87% případů pozorována kombinace gastroezofageálního refluxu a patologií orgánů ORL. Podle statistik se prevalence GERD mezi populací pohybuje od 11 do 23 %, více než 15 % pacientů trpí LPR. Jednorázové nebo zřídka se vyskytující příznaky podobné této patologii jsou pozorovány u 40-60% lidí z obecné populace. Hlavní skupinu pacientů tvoří lidé mladého a středního věku – od 20 do 60 let. Míra výskytu u žen je mírně vyšší než u mužů.
Příčiny
Onemocnění je založeno na gastroezofageální refluxní chorobě, která je doprovázena poruchou normální hybnosti jícnu, tonusu dolního a horního jícnového svěrače (LES a UES) s refluxem obsahu žaludeční dutiny do jícnu a vyš. struktur. Na vzniku těchto patologických změn se podílí celá řada faktorů. Tyto zahrnují:
- Vlastnosti výživy. Reverzní reflux žaludečního obsahu je vyvolán příjmem velkého množství kuchyňské soli, tučných jídel, čokolády, sycených nápojů a nápojů obsahujících kofein, abúzem alkoholu a kouřením.
- Komorbidní onemocnění. Tvorba LPR je podporována takovými patologiemi gastrointestinálního traktu, jako je peptický vřed žaludku a dvanáctníku, chronická gastroduodenitida, hiátová kýla, cholelitiáza a různé formy enteritidy.
- Behaviorální rysy. Některé návyky mohou potencovat gastroezofageální reflux: přejídání, zejména před spaním, nepravidelná jídla, práce v ohnuté nebo nakloněné poloze nebo zaujímání takových poloh bezprostředně po jídle, jídlo na cestách. Časté namáhání je zvýrazněno samostatně.
- Zvýšený intraabdominální tlak. Snížení tonusu dolního jícnového svěrače je pozorováno u všech stavů, které zvyšují tlak uvnitř břišní dutiny, včetně těhotenství, flatulence, velkých novotvarů vnitřních orgánů nebo retroperitoneálního prostoru a těžké obezity.
- Užívání léků. Při dlouhodobé léčbě farmakoterapeutiky ze skupiny nitrátů, blokátorů kalciových kanálů a β-adrenergních léků je detekována porucha normální peristaltiky jícnu a hypotenze LES v důsledku změn tonu hladkého svalstva. Terapie antidepresivy působí dráždivě a traumaticky na sliznice, což také přispívá k rozvoji LPR.
Patogeneze
Za fyziologických podmínek peristaltická činnost jícnu zajišťuje pohyb potravy do žaludku a horní a dolní jícnový svěrač, uzavírající se, brání zpětnému pohybu potravy a jejímu vstupu do dýchacích cest. To udržuje pH v distálním jícnu mírně kyselé (6,0). Ochrannou roli hraje také kašlací reflex laryngofaryngu díky dobré inervaci laryngofaryngu. První (přímý) patogenetický mechanismus vzniku LPR je založen na snížení tonusu jícnu, regionálních svěračů a laryngofaryngu. V tomto případě je agresivní obsah žaludku refluxován do dutiny ústní a dýchacích cest. Žluč, kyseliny chlorovodíkové a enzymy obsažené v refluxátu působí přímo dráždivě na sliznice, posouvají pH na kyselou stranu (až 4,0).
Druhý (nepřímý) mechanismus rozvoje onemocnění je založen na porušení aktivity reflexních oblouků hrtanu. Na tomto pozadí primární podráždění nevyvolává křeče regionálních svalů, v důsledku toho není aktivována vagová odpověď a nedochází k ochrannému suchému kašli. Řasinkový epitel zadní faryngální stěny ztrácí své vlastnosti. Za normálních podmínek zajišťuje evakuaci slizničního sekretu tracheobronchiálního stromu vlivem enzymu karboanhydrázy III a přidružených bikarbonátů. Nedostatek těchto látek v kombinaci s porušením lokální acidobazické rovnováhy vede ke stagnaci hlenu, vzniku zánětlivých reakcí a subjektivních příznaků onemocnění.
Příznaky laryngofaryngeálního refluxu
Klinický obraz LPR většinou neodpovídá klasickým příznakům gastroezofageální refluxní choroby. Pálení žáhy nebo neustálé říhání kyselých nebo shnilých potravin je pozorováno zřídka. Onemocnění může probíhat po dlouhou dobu bez výrazných projevů. Hlavní roli hrají dýchací potíže. Zpočátku se objevuje pocit nepohodlí a pálení, zvýšené slinění a parestézie. Poté se objeví krvácení z dásní, nahromadění snadno vykašlávacích slizničních sekretů z orofaryngu a laryngofaryngu, které pacienti popisují jako „knedlík v krku“. Někteří pacienti nezávisle identifikují šedý nebo nažloutlý plak a stopy zubů na jazyku.
S dalším rozvojem onemocnění je zaznamenán chronický neproduktivní kašel a středně těžká nebo těžká bolest v krku. Bolest zesílí ihned po jídle. Charakteristickým znakem je výskyt kašle s pocitem pálení při pohybu do vodorovné polohy. V důsledku zánětu sliznic může dojít k „zaseknutí“ potravy při polykání a zhoršenému polykání slin. U pacientů s dlouhou anamnézou onemocnění se rozvíjí dysfonie – hlas se stává chraplavým, vzniká sípání, někdy je zjištěna afonie. V některých případech, kdy je sliznice hltanu v oblasti vstupních otvorů sluchových trubic zapojena do patologického procesu, jsou detekovány nepříjemné pocity v oblasti ucha, „praskání“, „ucpanost“.
Komplikace
Komplikace laryngofaryngeálního refluxu jsou spojeny s dlouhodobým drážděním tkání dutiny ústní a horních cest dýchacích žaludečním obsahem s tvorbou liknavých zánětlivých procesů. Vyvíjí se chronická tonzilitida, stomatitida, faryngitida, laryngitida, adenoiditida a méně často – tubo-otitida, otitis media, rinitida, sinusitida. Při retrográdním refluxu velkého množství refluxátu může dojít k chronické tracheobronchitidě a aspirační pneumonii. Někdy jsou pozorovány komplikace z jícnu, nejčastěji ulcerózní striktury.
diagnostika
V počáteční fázi se pacient obvykle obrátí na rodinného lékaře, který provede vstupní vyšetření a odhalí výrazný rozpor mezi objektivními změnami a stížnostmi pacienta. Další vyšetření provádí otolaryngolog na základě anamnézy, subjektivních pocitů, faryngoskopického obrazu, výsledků laboratorních a instrumentálních studií. Doporučuje se konzultace s gastroenterologem. Plán vyšetření zahrnuje:
- Rozhovor s pacientem. Při shromažďování anamnézy a upřesňování stížností věnuje odborník pozornost doprovodným patologiím, faktorům, které přispívají ke zvýšenému intraabdominálnímu tlaku, stravě pacienta, stravovacím návykům a přítomnosti podobných onemocnění u příbuzných.
- Vyšetření hltanu. Faryngoskopie odhalí mírně zvětšené lymfoidní folikuly na zadní a boční stěně, středně hypertrofovanou a namodralou sliznici, cévní vpich, nahromadění slizničního sekretu mezi patrovými oblouky, kaseózní zátky ve zvětšených patrových mandlích.
- Vyšetření hrtanu. Vizuální změny v hrtanu při laryngoskopii zahrnují otok a hyperémii sliznice zadní stěny, arytenoidních chrupavek, interarytenoidního prostoru a zadní třetiny hlasivek a tvorbu ulcerací v těchto oblastech.
- Fibrogastroduodenoscopy. Při FGDS se odhalí hyperémie a otok vnitřní stěny jícnové trubice a snížený tonus jícnových svěračů. Při insuflaci vzduchu je laryngeální reflex torpidní.
- Denní monitorování pH.Intraezofageální pH-metrie je technicky složitá, nákladná, ale nejspolehlivější metoda pro diagnostiku LPR. Během testu jsou instalovány 2 senzory – 5 cm nad LES a 4,5-5 cm pod LES – pro záznam denních výkyvů pH a jeho výrazného poklesu v přítomnosti refluxu.
Léčba laryngofaryngeálního refluxu
Léčba onemocnění se provádí ambulantně. Terapeutický program sestavuje otolaryngolog společně s gastroenterologem. Hlavním cílem je zmírnit zánětlivý proces v hrtanu a dalších částech dýchacího systému, normalizovat motorickou aktivitu jícnu a tonus jeho svěračů, zabránit zpětnému toku žaludečních hmot. Léčebný program se skládá z následujících činností:
- Úprava životního stylu. Je základem léčby pacientů s LPR. To zahrnuje normalizaci tělesné hmotnosti, přestat kouřit, nosit pevné opasky a těsné oblečení, vyhýbat se přejídání, jíst před spaním, ohýbat se a lehnout si po jídle a používat postel se zvýšeným čelem.
- Dieta Je založena na omezení nebo úplném vyloučení z jídelníčku potravin, které snižují tonus LES a stimulují sekreci kyseliny chlorovodíkové v žaludku. Tučná, smažená jídla, citrusové plody, čokoláda, káva a alkohol nejsou zobrazeny. Při současné obezitě výživový poradce vypočítá doporučený denní příjem kalorií a sestaví individuální výživový plán.
- Drogová terapie. Používá se současně s výše uvedenými metodami. Spočívá v monoterapii inhibitory protonové pumpy (PPI) ve standardních dávkách s dalším snížením dávkování a přechodem na udržovací léčbu po dobu 6 měsíců až 1 roku. Pokud je režim neúčinný, předepisují se navíc prokinetika, antacida nebo algináty v různých kombinacích.
- Chirurgické ošetření. Představuje ji laparoskopická fundoplikace Nissen, při které je z fundu žaludku vytvořena „manžeta“ pro dolní jícen. Indikacemi k operaci jsou nemožnost medikamentózní léčby nebo její neúčinnost, brániční hiátová hernie, abnormální nekyselý reflux u pacientů rezistentních na terapii PPI.
Prognóza a prevence
Prognóza při adekvátní léčbě a dodržování všech doporučení je příznivá, klinické projevy zcela mizí. Pro laryngofaryngeální reflux nebyla vyvinuta žádná specifická preventivní opatření. Nespecifická prevence do značné míry odpovídá zásadám léčby této patologie s ohledem na změny životního stylu a stravy. Kromě toho preventivní opatření zahrnují včasnou léčbu jiných onemocnění vnitřních orgánů, racionální užívání předepsaných léků, vyloučení stavů doprovázených výrazným zvýšením intraabdominálního tlaku a opuštění špatných návyků.
1. Laryngofaryngeální reflux v gastroenterologické praxi / Plotnikova E.Yu., Krasnova M.V., Krasnov K.A., Baranova E.N.// Ošetřující lékař – 2014 – č. 2.
2. „Masky“ gastroezofageálního refluxu. Laryngofaryngeální reflux/ Plotnikova E.Yu./ IDdoktor. – 2014 – č. 6(25).
4. Laryngofaryngeální reflux: včera, dnes, zítra / Kosyakov S.Ya., Loranskaya I.D., Angotoeva I.B., Muldasheva A.A. // Lékařská rada. – 2016.
