Jak se za starých časů léčila tříselná kýla?

Co je tříselná kýla? Příčiny, diagnostiku a léčebné metody probereme v článku Dr. Svechkara I. Yu., chirurga s 16letou praxí.

Na článku Dr. Svechkara I. Yu pracovali literární redaktorka Elena Berezhnaya a vědecký redaktor Sergej Fedosov.

Obsah

1. Definice nemoci. Příčiny onemocnění
2. Příznaky tříselné kýly
3. Patogeneze tříselné kýly
4. Klasifikace a fáze vývoje tříselné kýly
5. Komplikace tříselné kýly
6. Diagnóza tříselné kýly
7. Léčba tříselné kýly
8. Předpověď. Prevence

Definice nemoci. Příčiny onemocnění

Tříselná kýla – jedná se o patologický stav, kdy prostřednictvím „slabého místa“ spodní části břišní stěny, přesněji řečeno oblasti třísel, dochází k výstupu nebo protruzi břišních orgánů. Slabým místem je v tomto případě tříselný kanál. Všichni lidé to mají, u mužů jím prochází semenný provazec, u žen – kulaté vazivo dělohy.

Normálně není tento kanál rozšířen a umožňuje průchod pouze výše uvedeným formacím. Někdy se rozšiřuje a pak se v něm vytvoří další kýlní kanál. Vznik kýly usnadňují nemoci nebo situace provázené zvýšením nitrobřišního tlaku (těžká fyzická aktivita, zejména s její „výbušnou“ povahou – například tlačení činky u vzpěračů, výrazné zvýšení tělesné hmotnosti, zácpa , akumulace tekutin, velké nádory břišní dutiny a retroperitoneálního prostoru, někdy – těhotenství). [3]

Určitou roli může hrát tzv. „slabost pojivové tkáně“ – geneticky podmíněné nebo celoživotně získané narušení přirozené rovnováhy složek svalů a pojivové tkáně, vedoucí ke snížení jejich tonusu a zvýšení roztažnosti. Na rozdíl od všeobecného přesvědčení zranění (pády, údery do oblasti třísel) téměř nikdy nevedou ke vzniku kýly.

Výskyt onemocnění se v různých věkových skupinách liší. Pokud mluvíme o raném věku, tříselné kýly u dětí se vyskytují téměř výhradně u chlapců, jsou vrozené v důsledku neúplné fúze embryonálních membrán varlete a objevují se v prvních letech života. U dívek jsou tříselné kýly extrémně vzácné. V mladém a zralém věku je tříselná kýla častou manuální prací mužů. Blíže ke stáří se v důsledku snížení tonusu svalů a pojivové tkáně častěji vyskytují tříselné kýly a opět u mužů [3] [8] u žen – zřídka.

Pokud zaznamenáte podobné příznaky, poraďte se se svým lékařem. Nevykonávejte samoléčbu – je to nebezpečné pro vaše zdraví!

Příznaky tříselné kýly

Existuje jen málo klinických příznaků tříselné kýly, ale jsou poměrně nápadné a ve většině případů je snadno rozpozná osoba i bez lékařského vzdělání:

1. Vyboulení v oblasti třísel – Jde o hlavní a nejnápadnější příznak, který nejčastěji pozná sám pacient. Výčnělek může mít různé velikosti a tvary, umístěný blíže ke střední čáře břicha nebo blíže k tříselné záhybu. Může sestoupit do šourku a výrazně zvětšit svůj objem a deformovat jej – v takových případech je potřeba tento stav odlišit od testikulární hydrokély.

2. Bolest. Toto je příznak, který se nevyskytuje vždy, v méně než polovině případů. Je lokalizována v oblasti nejužší části kýlního kanálu a nejčastěji indikuje zvětšení velikosti kýly a periodické stlačování herniálního obsahu v tomto místě, což je alarmující signál. Operaci je nutné provést v případě postupného nárůstu bolesti bez dlouhých prodlev. Navíc se syndrom bolesti může objevit, když herniální vak stlačí nervové kmeny procházející v této oblasti – ilioinguinální nerv a jeho větve.

3. Nepohodlí v oblasti třísel. Je pozorována častěji než bolest, má stejný původ, ale je méně výrazná.

4. Močové potíže (obtíže, bolest, pocit neúplného vyprázdnění močového měchýře). Vyskytuje se v případech, kdy část močového měchýře obsahuje herniální obsah při tzv. klouzavé tříselné kýle, dochází k jejímu částečnému ohnutí, dysfunkci a vyprazdňování. Prakticky neexistují žádné případy akutní úplné retence moči v důsledku kýly.

5. Střevní dysfunkce. Přítomnost části tenkého nebo tlustého střeva v kýle může vést k jeho deformaci a narušení průchodu obsahu, což se projevuje zácpou, nadýmáním, ztíženým vyprazdňováním a plynatostí a bolestmi v různých částech břicha. Extrémním projevem tohoto příznaku je rozvoj akutní střevní obstrukce, která vyžaduje neodkladnou chirurgickou péči.

6. Poruchy plodnosti u mužů. Řada vědeckých studií provedených v posledních letech prokázala souvislost tříselné kýly s poruchou spermatogeneze, snížením aktivity a fertilizační schopnosti spermií. To je způsobeno jak mechanickým nárazem, tak porušením adekvátních teplotních podmínek v zóně spermatogeneze. V tomto případě může operace k odstranění tříselné kýly pomoci odstranit tento důležitý problém jak z lékařského, tak ze sociálního hlediska.

Patogeneze tříselné kýly

Jak vzniká nepřímá tříselná kýla? Při zvýšení intraabdominálního tlaku (těžká fyzická aktivita, kašel, zácpa atd.) se svalová a šlachová vlákna vnitřního prstence tříselného kanálu natahují a deformují (zevnitř – z břišní dutiny). Pobřišnice, tenká, odolná membrána vystýlající zevnitř břišní dutinu, proniká tímto rozšířeným prstencem. Vzhledem k tomu, že vnitřní tříselný prstenec je nejsilnější a nejodolnější složkou tříselného kanálu, dochází k dalšímu rozšiřování spodních částí tříselného kanálu mnohem snadněji a rychleji. Jak to postupuje, pobřišnice stlačená nitrobřišním tlakem proniká dále a dále podél rozšiřujícího se tříselného kanálu a vytváří herniální peritoneální vak.

Průběh a umístění kýlního vaku se liší podle typu kýly. Do kýlního vaku mohou vstupovat různé orgány a tkáně dutiny břišní, zvláště když je velký – část většího omenta, tlusté a tenké střevo, slepé střevo, přívěsky dělohy, močový měchýř.

Kýlní vak může růst po dlouhou dobu a dosáhnout významných velikostí. Byly popsány případy obří tříselné kýly o objemu až 10 litrů, obsahující většinu břišních orgánů, které tam migrovaly.

Klasifikace a fáze vývoje tříselné kýly

Jakákoli tříselná kýla by měla být opravena na operačním sále. V zásadě se všechny tříselné kýly v závislosti na vlastnostech průchodu kýlního kanálu dělí na:

1. Šikmé – výstup vnitřní laterální tříselnou jamkou, průchod tříselným kanálem a jeho vnitřním prstencem, u mužů mohou sestoupit níže do šourku. U mužů jsou častěji jednostranné. U žen jsou téměř vždy pozorovány nepřímé tříselné kýly. Častěji vedou k uškrcení než přímé kýly.

2. Přímý – výstup přes vnitřní mediální tříselnou jámu, neprocházejí celým tříselným kanálem, ale oslabením jeho zadní stěny vystupují do podkoží v oblasti suprapubické. U mužů jsou častěji bilaterální. U žen je extrémně vzácný. Méně náchylné k sevření než šikmý tvar.

Existují také posuvné kýly – jedná se o kýlu, do které jakoby sklouzává část anatomicky uloženého a fixovaného blízkého orgánu dutiny břišní – například močový měchýř nebo rektosigmoideální spojení tlustého střeva.

Komplikace tříselné kýly

Jedinou, ale extrémně nebezpečnou komplikací tříselné kýly je její uškrcení. K tomu dochází, když v určitém okamžiku projde kýlní obsah ve velkém objemu do kýlního vaku úzkým místem – kýlní brankou a díky těsnosti těchto bran se nemůže vrátit zpět do nativní dutiny břišní.

V tomto případě dochází k narušení přívodu krve do uškrceného orgánu (ischémie), což může v průběhu času rychle vyvolat nekrózu tkáně (nekrózu) a rozvoj extrémně nežádoucích jevů – zánět pobřišnice, flegmona kýlního vaku a flegmona kýly. měkkých tkání břišní stěny. Inkarcerace může nastat v kterémkoli z výše uvedených orgánů, ale zpravidla jsou postiženy nejpohyblivější struktury dutiny břišní – tenké střevo a velké omentum. Pokud je tříselná kýla uškrcena, je nutný urgentní chirurgický zákrok. Čím rychleji je operace provedena, tím méně budou vyjádřeny ischemické změny v zaškrcených strukturách, tím menší bude objem intervence a tím lepší bude celková prognóza zotavení.

Žádné další komplikace nejsou. Bolest a neredukovatelnost kýly při absenci uškrcení (to se také stává!) nejsou komplikace, jak se často věří, ale příznaky onemocnění.

Diagnóza tříselné kýly

Identifikaci a diagnostiku tříselné kýly provádí chirurg. Jak ukazuje život, diagnóza stanovená terapeutem, praktickým lékařem nebo sousedem Koljou, který „před třemi lety měl stejnou a byla vyříznuta“, se často nepotvrdí. Pokud máte nějaké pochybnosti, navštivte chirurga. Je vhodné navštívit chirurga, který sám provádí operace tříselné kýly a má potřebné zkušenosti. Lékař shromažďuje anamnézu – vyzpovídá pacienta, upřesňuje, jak dlouho a za jakých okolností se kýla objevila, zda se časem zvětšila a jaké příznaky ji provázely. Poté přichází na řadu nejdůležitější část diagnostického procesu (a nejedná se o ultrazvuk, jak se někteří domnívají!) – vyšetření a prohmatání oblasti třísel. Podle statistik v této fázi zkušený chirurg stanoví diagnózu v 97-99% případů. Diagnostická síla moderní medicíny v podobě ultrazvuku, CT a MRI není pro dané onemocnění potřeba. Ačkoli, pokud si to nedůvěřiví a pochybní pacienti přejí, tyto studie potvrdí přítomnost tříselné kýly a pomohou vyřešit pochybnosti.

Léčba tříselné kýly

Jakákoli tříselná kýla podléhá chirurgické léčbě. Žádné jiné metody – braní léků, nošení obvazů, dodržování rad léčitelů, věštců a dalších přívrženců alternativní medicíny – to neodstraní.

V případě tříselné kýly je nutné ji operovat běžně na chirurgickém oddělení. Pokud dojde k náhlému zaškrcení tříselné kýly, změní se operační postup na nouzový. V ideálním případě by operace měla být provedena do dvou hodin od okamžiku porušení. Je tedy lepší nechat strach stranou a vyřešit problém co nejdříve.

Nyní se podívejme na typy operací používaných k léčbě tříselné kýly. Pomineme-li historické aspekty a desítky již dříve navržených proprietárních technik, které se již používají, můžeme říci: pro plastickou chirurgii tříselného kanálu vlastně zbývají 3-4 metody. Existuje metoda otevřená a laparoskopická.

Otevřená nebo vnější metoda opravy kýly – to je, když se v celkové nebo spinální (ale ne lokální, to je také minulost!) anestezii provede 6-8 cm dlouhý řez v oblasti třísel a otevře se tříselný kanál. Poté je kýla eliminována – izolací, otevřením a excizí kýlního vaku, vrácením kýlního obsahu (střeva, omenta nebo močového měchýře) na jeho místo v dutině břišní. Následuje nejdůležitější část operace – zpevnění neboli plastická operace tříselného kanálu. Veškerá variabilita autorských návrhů spočívala právě v této fázi. V dnešní době se téměř vždy používá Lichtensteinova metoda, která spočívá v všití polypropylenového pletivového implantátu do zadní stěny tříselného kanálu. [2] [3] [10]

Polypropylen je prakticky stejný materiál, ze kterého se vyrábí vlasec, jen tenčí, pružnější a řádně sterilizovaný. Je velmi odolný, nerozpouští se a jeho prasknutí je prakticky nemožné. Velikost ok se volí individuálně. Síťka je připevněna samostatnými stehy k silným strukturám šlach v oblasti třísel. Délka operace je v průměru od 30 minut do 2 hodin. Metoda je spolehlivá: 95-98% pravděpodobnost žádného relapsu. [2] [3] [7] [10] Mezi nuance patří možnost lokálních komplikací rány (tvorba nahromadění tekutiny v blízkosti síťky, možnost hnisání rány, bolest po operaci a někdy přetrvávající dlouhodobá bolest spojená s s poškozením nervových kmenů procházejících oblastí operace).

Laparoskopická metoda opravy kýly. Celý název je transperitoneální preperitoneální laparoskopická hernioplastika (anglická zkratka TAPP) a totální extraperitoneální inguinální hernioplastika (TEP). [1] [4] [10] Upřednostňována před otevřenou metodou. Nejmodernější, nejpokročilejší a nejspolehlivější metoda, jak se zbavit tříselné kýly. Poprvé byl testován v roce 1991 v Evropě a v ruské medicíně byl široce klinicky používán relativně nedávno – již 10 let. Neprovádí ji na každé klinice (je nutný drahý laparoskopický stojan a nástroje) a ne každý specialista (je nutná určitá úroveň vzdělání a praxe). Provádí se v celkové anestezii, jako každá laparoskopická operace. Provedou se tři řezy a vpichy břišní stěny o délce 1-1,5 cm Do břišní dutiny se vstříkne oxid uhličitý (je to bezpečné!), následuje zavedení videokamery a speciálních dlouhých nástrojů speciálními dutými trubicemi (trokary) . Při operaci je kýla eliminována zevnitř, z břišní dutiny. Poté je zevnitř instalován síťový implantát (existují varianty, ale obecně odpovídá tomu, co je instalováno pomocí otevřené metody). Anatomická vrstva instalace síťky – preperitoneální – se liší od otevřené metody. Velikost síťky instalované při laparoskopii je větší než u otevřené Lichtensteinovy ​​metody – v průměru 15×10 cm A co je velmi důležité, zóna anatomického přesahu síťky je také větší a pokrývá potenciální výstupní místa 3 kýl – šikmá tříselná, přímá tříselná a femorální na odpovídající straně. Síťka je připevněna speciálními sponkami ke strukturám šlach v oblasti třísel a je zevnitř uzavřena peritoneální membránou, aby se zabránilo tvorbě srůstů. Spolehlivost metody je velmi vysoká: pravděpodobnost relapsu je 1-5%. [5] [6] [7] [9] [10] Výhody laparoskopické techniky kromě vysoké spolehlivosti jsou také: vysoký kosmetický efekt (drobné řezy se hojí s tvorbou téměř neviditelných jizev), nízký výskyt komplikace rány, nižší míra bolesti, rychlá – během jednoho dne – aktivace pacienta, kratší pobyt v nemocnici. [4] [6] [8] [9]

Předpověď. Prevence

Neexistuje žádná XNUMX% profylaxe, která by zabránila vzniku a uškrcení tříselné kýly. Mezi rozumná doporučení můžeme nabídnout pouze abstinenci od těžké fyzické aktivity, prevenci zácpy a včasnou léčbu onemocnění doprovázených kašlem.

Prognóza při včasné chirurgické léčbě je příznivá. Operace prováděná rutinně v chirurgické nemocnici chirurgem s dostatečnými zkušenostmi je zřídka provázena komplikacemi a velmi zřídka vede k recidivě kýly. Relaps, mimochodem, není nic hrozného a je také předmětem operace. [1]

Pokud pacient léčbu odmítne, existují dvě další možnosti vývoje událostí. První spočívá v tom, že tříselná kýla zůstává u člověka po zbytek života ve formě doprovodné patologie a v té či oné míře ovlivňuje jeho pohodu. Za druhé, při uškrcení kýly je další prognóza velmi proměnlivá a závisí na mnoha faktorech (doba trvání uškrcení, povaha obsahu uškrcené kýly, stupeň ischemie nebo nekrózy, stejně jako věk, celkový stav těla, přítomnost a stupeň kompenzace doprovodných onemocnění).

Pokud vám tedy byla diagnostikována tříselná kýla, nelekejte se, odhoďte pochybnosti a přihlaste se k plánované operaci a v tomto případě bude váš problém vyřešen. Být zdravý!