Clostridium (Clostridioides) difficile nebo Clostridium deficile – přidružená onemocnění zaujímají jedno z předních míst ve struktuře morbidity a mortality mezi infekčními průjmy a představují vážný problém v antimikrobiální terapii.
Clostridium difficile – přidružená infekce (dále jen CDI) – onemocnění vznikající při narušení střevního mikrobiomu nadměrnou kolonizací Clostridium (Clostridioides) difficile, jehož toxiny způsobují zánět a poškození především tlustého střeva. Hlavní faktory patogenity C. difficile jsou exotoxiny A (TcdA), B (TcdB) a binární toxin. TcdA a TcdB jsou enterotoxiny, které působí na střevní enterocyty, narušují aktinový cytoskelet, což vede k zánětu a nekróze sliznice, ztrátě těsných spojení mezi buňkami a zvýšení permeability epitelu. Binární toxin C. difficile ribotyp NAP1/BI/027 tvoří na membráně enterocytů komplex, který proniká do cytoplazmy, narušuje fungování buňky dezorganizací cytoskeletu a vede k jeho smrti a také zvyšuje adhezi a kolonizaci C. difficile.
Kdo je v nebezpečí?
- Patogeneze CDI je způsobena iracionální a nekontrolovanou
užívání antibakteriálních léků, chirurgické zákroky, užívání léků, které způsobují imunosupresi. - Pacienti s COVID-19, kteří dostávají antimikrobiální léčbu a steroidní protizánětlivé léky, jsou silně spojeni s výskytem CDI. Kromě užívání antibiotik mají pacienti často i další faktory spojené s vysokým rizikem rozvoje závažných komplikací přidružených průjmů, včetně věku (> 65 let), prodloužené hospitalizace, užívání inhibitorů protonové pumpy, imunosuprese, doprovodných chronických onemocnění atd.
- Zvláštní skupinu tvoří pacienti se zánětlivými onemocněními střev, ulcerózní kolitidou a Crohnovou chorobou. U těchto pacientů je pravděpodobnější, že budou vyžadovat chirurgický zákrok, když se u nich rozvine CDI a mají vyšší mortalitu.
Podle Klinická doporučení národní asociace specialistů na kontrolu infekcí spojených s poskytováním zdravotní péče a celoruského
veřejná nezisková organizace “Asociace koloproktologů Ruska” pro diagnostiku, léčbu a prevenci související s Clostridium difficile
průjem „Klinické pokyny pro diagnostiku, léčbu a prevenci průjmu souvisejícího s Clostridium difficile (CDI)“ 2018, jakož i příslušných doporučení Americké a Evropské mikrobiologické společnosti, pro rychlou diagnostiku v laboratoři je stanovena glutamátdehydrogenáza C. difficile
(GDH) a toxiny A a B v luminální stolici imunologickými metodami. V tomto případě využívají i diagnostický rychlotest pro kvalitativní stanovení antigenů C.dificile: GDH, toxiny A a B – metoda imunochromatografické analýzy (ICA) (UUR A, UDD 1b).
V Rusku se doporučuje třífázový výzkumný algoritmus Clostridium difficile– přidružená infekce (CDI):
- Stanovení GDH v luminální stolici: sérologickou metodou – ICA nebo ELISA; molekulárně genetická metoda – PCR.
- Stanovení toxinů A a B v luminální stolici: sérologickou metodou – ICA nebo ELISA; molekulárně genetická metoda – PCR.
- Izolace toxigenní kultury tuhý a stanovení jeho citlivosti na antibakteriální léky – bakteriologická metoda.
- Glutamátdehydrogenáza (GDH)
GDH antigen je přítomen ve všech kmenech Clostridia bez ohledu na produkci toxinů. Stanovení GDH je vysoce citlivé, je spolehlivou metodou pro diagnostiku CDI a má vysokou prognostickou hodnotu. Stanovení GDH umožňuje rychle a efektivně vyloučit CDI, přičemž náklady na test, zejména ve srovnání s molekulárními diagnostickými metodami, jsou nízké.
- Toxin A a toxin B
Hlavní faktory patogenity C. difficile jsou exotoxiny A (TcdA), B (TcdB) a binární toxin. Většina virulentních kmenů produkuje oba toxiny, ale kmeny, které produkují toxin B, ale ne toxin A, jsou také patogenní. Je vhodnější použít testovací systémy, které současně detekují oba toxiny.
Více o klinických doporučeních si můžete přečíst na následujícím odkazu: Stáhněte si klinické pokyny
Diagnostické nástroje pro Clostridium deficile a toxiny A a B si můžete objednat kliknutím na odkaz Diagnostické nástroje
Objevení se průjmu po užívání antibiotik je situace známá většině lidí. I když budete užívat léky přesně podle pokynů svého lékaře, můžete zaznamenat střevní problémy a bolesti břicha. Každý v této situaci si je jistý, že se jedná o poruchu mikroflóry a antibiotika prostě odmítá v naději, že se vaše tělo samo vypořádá s úkolem obnovit mikrobiotu. Ale pojem „mikroflóra“ je velmi široký. Jedná se o obrovské množství prospěšných bakterií a mikroorganismů. Podle našich pozorování a závěrů našich kolegů se stále častěji po nasazení systémových antibiotik začínají klostridie aktivně rozvíjet v trávicím systému. Ano, i toto je coli, jako E. coli, ale je přísně zakázáno s ní bojovat antibiotiky.
Transplantace mikrobioty umožňuje zbavit se klostridiové střevní infekce. I u těžké recidivující formy, kdy se medikamentózní léčba sama vyčerpala, vám transplantace mikroflóry pomůže vrátit se do plnohodnotného života.
Obsah
- Co způsobuje klostridiovou infekci
- Mechanismus rozvoje infekce
- Jak se infekce projevuje?
- Jak vyléčit klostridiózu
Co způsobuje klostridiovou infekci
Clostridium difficile je zvláště častou příčinou dysfunkce střev u dětí a dospělých. Dá se říci, že neberete antibiotika a toto onemocnění vám nehrozí. Klostridiová infekce se ale může vyvinout i z jiných důvodů, na které se podíváme o něco později.
Onemocnění se může vyskytovat buď v lehké formě, nebo ve velmi těžké formě, až po septický šok, kdy selžou naprosto všechny orgány. Pravděpodobnost úmrtí v této situaci je 60%. Vše ale začalo banálním průjmem po užívání antibiotik.
V poslední době jsme zaznamenali, že se zvýšila frekvence závažných forem klostridiové infekce.
Téměř každý desátý člověk čelí komplikacím i při včasné léčbě klostridiové infekce a každý čtvrtý se stává chronickým s pravidelnými exacerbacemi.
C. difficile je grampozitivní anaerobní bacil. V procesu svého života produkuje velké množství spor a toxinů. Pokud je vám více než 60 let, může být bacil součástí normální mikroflóry v tlustém střevě. Totéž platí pro malé děti do jednoho roku. Větší riziko, že se setkáte s Clostridium difficile po operacích trávicího traktu, po dlouhodobém užívání antibiotik a také po chemoterapii.
Mechanismus rozvoje infekce
Můžete zaznamenat mírnou formu, kdy průjem trvá 4–5 dní a sám odezní bez léčby. Ale je také možné, že je to těžké, když buňky tlustého střeva odumírají pod vlivem toxických látek produkovaných klostridiemi. To vede ke vzniku vředů na střevních stěnách, krvácení, sepsi nebo otravě krve.
Jakmile se klostridie dostanou do tlustého střeva, začnou produkovat toxiny, které dráždí stěny orgánu, což způsobuje vodnatou stolici a bolesti břicha.
Dlouhodobé užívání antibakteriálních léků narušuje druhové složení vaší střevní mikrobioty. Ochranné vlastnosti tenkého a tlustého střeva jsou narušeny, to znamená, že již nemohou odolávat negativním faktorům, jako jsou bakterie, viry, toxiny, které se dostanou s jídlem nebo se šíří po těle krevním řečištěm ze zdroje infekce, např. , neošetřený zub nebo vřed na paži.
- Můžeme tedy identifikovat hlavní faktory, které u vás mohou vyvolat klostridiovou infekci:
- Dlouhé cykly antibiotik.
- Dlouhé pobyty v nemocnicích, kde klostridióza působí jako nozokomiální infekce.
- Starší věk.
- Chemo a radiační terapie.
- Výrazné snížení obranyschopnosti těla.
- Chirurgické zákroky na trávicích orgánech.
- Pikantní zánět střeva.
Jak již bylo řečeno, i když antibiotika neberete, není zaručeno, že se s klostridiovou střevní infekcí nesetkáte. Obzvláště rozšířené jsou také posttraumatické formy, tedy ty vznikající po operacích. Ale v obou případech je úkol stejný – obnovení střevní mikroflóry. K tomu využíváme metodu „TFM“ neboli transplantaci fekální mikrobioty.
Jak se infekce projevuje?
Závažnost příznaků klostridiové infekce závisí na závažnosti onemocnění. Pokud máte frekvenci stolice až 4x denně, můžete si být jisti, že máte mírnou formu infekce. S největší pravděpodobností vás kromě dysfunkce střev žádné jiné příznaky netrápí a stav se po vysazení antibiotik sám upraví.
Pokud pociťujete průjem 4-15x denně a zároveň pociťujete silné bolesti břicha a horečku, pak v tomto případě můžeme mluvit o kolitida, spojené s klostridiemi.
Téměř každý desátý člověk čelí komplikacím i při včasné léčbě klostridiové infekce a každý čtvrtý se stává chronickým s pravidelnými exacerbacemi.
Ale zvláště závažnou formou, se kterou se můžete setkat, je pseudomembranózní kolitida. V tomto případě se průjem vyskytuje také 10-15krát s klepáním a bolestí, ale při provádění kolonoskopie je zaznamenán jiný obraz – sliznice tlustého střeva je pokryta kulatými plaky. Jedná se o oblasti, kde epiteliální buňky prošly nekrózou nebo destrukcí a v důsledku akumulace fibrinu nebo proteinů z krevní plazmy tato ložiska poněkud stoupají na pozadí zdravé sliznice. Při provádění ultrazvuku jsou také charakteristické známky klostridiové infekce – dochází k výraznému ztluštění stěny tlustého střeva.
Komplikace se vyvinou, pokud ignorujete výskyt průjmu a nezahájíte léčbu. Důsledkem může být megakolon nebo dilatace střeva. Tuto komplikaci poznáte podle silné tvorby plynu, nadýmání, nedostatku stolice a bolesti břicha. Druhou komplikací je perforace střeva, kdy v místě ulcerózní léze nekróza zasahuje do všech vrstev buněk, což má za následek vznik díry ve střevě
Jedná se o závažnou komplikaci a při podezření na ni budete určitě hospitalizován na chirurgickém oddělení na chirurgii.
- Abnormální pohyby střev 4krát nebo vícekrát denně.
- Při tvorbě oblastí nekrózy může být přítomna vodnatá stolice, krev.
- Bolest břicha.
- Teplota stoupá na 37-38 stupňů.
- Slabost a ztráta chuti k jídlu.
- Zvýšená plynatost.
Závažnost a trvání příznaků závisí na tom, jakou formu zažíváte. Ale v každém případě je nutná diagnostika a následná léčba klostridiové infekce.
Jak vyléčit klostridiózu
Vzhledem k tomu, že ve většině případů je příčinou užívání antibiotik, měla by být při prvních příznacích klostridiózy vysazena. Totéž platí pro další léky, jako jsou blokátory protonové pumpy, antacida a tak dále. To samo o sobě poněkud zlepší váš stav i bez předepsání léčby. Můžete to udělat sami tím, že přestanete užívat léky. Ale to nestačí k obnovení mikrobioty.
V souladu s tím může proces samoléčení trvat velmi dlouho a při rozsáhlém poškození není možný.
To znamená, že vaše střeva si sama neporadí s patogenní mikroflórou, což nevyhnutelně ovlivní její fungování. Naším úkolem je proto pomoci vašim střevům obnovit mikrobiotu. K léčbě klostridiových infekcí doporučujeme používat metodu TFM. Transplantace fekální mikroflóry vám umožní zavést mikrobiotu zdravého člověka do vašich nemocných a oslabených střev. S normální mikroflórou bude mnohem snazší odolávat bakteriím a toxinům přicházejícím zvenčí a proces regenerace buněk poškozených při klostridiové kolitidě bude probíhat rychleji. Bez závažných léků s velkým množstvím vedlejších účinků tak obnovíme fungování vašich střev a vytvoříme v nich zdravou mikroflóru.
